Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui vise à améliorer la prise en charge des patients. Il s’articule autour du médecin traitant.
Ce dernier est un acteur majeur de votre santé puisqu’il assure votre suivi médical. Le parcours de soins coordonnés permet un meilleur remboursement des frais de santé. Comment fonctionne le dispositif ? Comment en bénéficier ? Voici tout ce que vous devez savoir sur le parcours de soins coordonnés.
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés est donc un dispositif qui repose sur la désignation d’un médecin traitant qui aura pour rôle d’assurer votre prise en charge médicale et votre suivi. Le plus souvent, le médecin traitant est un médecin généraliste. C’est votre premier interlocuteur et c’est également lui qui vous oriente vers des spécialistes ou des professionnels de santé si besoin.
Le parcours de soins coordonnés permet de mieux organiser la prise en charge des patients. S’il est respecté, il évite les consultations multiples et les examens redondants, qui peuvent être source de confusion pour les patients et de dépenses inutiles pour le système de santé. Le médecin traitant peut également jouer un rôle clé dans la prévention en identifiant les risques liés à vos habitudes de vie.
Enfin, le parcours de soins coordonnés est financièrement avantageux car il permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge. Nous reviendrons plus en détail sur les différents remboursements un peu plus loin dans ce dossier.
Dans quelles situations le parcours de soins coordonnés est-il respecté ?
Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés dans les situations suivantes.
- Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant.
- Vous consultez un médecin correspondant, autrement dit, un médecin vers lequel votre médecin traitant vous a orienté pour obtenir un avis.
- Vous consultez un médecin en cas d’urgence.
- Vous consultez un médecin alors que vous êtes loin de chez vous.
- Vous consultez un spécialiste à l’hôpital pour un problème de toxicomanie (alcool, tabac, drogues).
- Vous consultez dans une structure de médecine humanitaire.
- Vous consultez dans un centre de planification ou d’éducation familiale.
- Vous consultez un généraliste installé depuis moins de 5 ans.
- Vous consultez un généraliste en zone déficitaire
- Vous consultez un médecin suite au diagnostic d’une anomalie génétique chez un membre de votre famille.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter librement un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre, ou encore un stomatologue. Vous serez remboursé normalement et ce, sans passer par votre médecin traitant. En revanche, si vous souhaitez consulter un autre professionnel de la santé, vous devrez être orienté par votre médecin traitant. Si vous ne le faites pas, alors vous ne bénéficierez pas d’une prise en charge optimale. Le reste à charge sera plus élevé.
Qu’est-ce qu’un médecin traitant ?
Comme nous venons de le voir, il est essentiel de choisir un médecin traitant. Ce professionnel de santé est le plus souvent un médecin généraliste basé non loin de votre lieu d’habitation. Plus rarement, le médecin traitant peut être un spécialiste. Ce professionnel est avant tout votre premier interlocuteur. C’est lui que vous consultez en cas de problème de santé ou pour votre suivi médical. Dans tous les cas, vous êtes libre de choisir le praticien qui vous suivra. Cependant, il est hautement recommandé de choisir un médecin avec lequel vous vous sentez en confiance.
Le rôle d’un médecin traitant est central que ce soit pour votre santé ou pour le système de santé français. Voici les différentes tâches d’un médecin traitant.
- Il assure une prise en charge globale et coordonnée. En tant qu’interlocuteur principal, il diagnostique et traite les maladies courantes. Il doit aussi prévenir les risques de complications et coordonner la prise en charge avec les autres professionnels de santé.
- Il prescrit les examens et les traitements dont vous avez besoin. Le médecin traitant est habilité à prescrire tous les examens et les traitements nécessaires à votre prise en charge. Il peut également rédiger des ordonnances pour des médicaments et même des séances de kinésithérapie.
- Il vous oriente vers des spécialistes si nécessaire pour des examens complémentaires ou pour une prise en charge plus spécifique. Dans ce cas, le médecin traitant assure la coordination avec le spécialiste pour garantir une prise en charge optimale. C’est ce que l’on nomme le parcours de soins coordonnés !
- Il joue également un rôle important dans la prévention en identifiant les risques liés à vos habitudes de vie. Dans cette tâche, il peut une fois de plus vous orienter vers des professionnels pour que vous bénéficiez d’actions de prévention adaptées.
- Il actualise votre dossier médical qui permet à tous les professionnels de santé d’avoir accès à vos résultats d’examens et vos traitements en cours.
Le médecin traitant contribue aussi et surtout à une meilleure maîtrise des dépenses de santé. Il coordonne la prise en charge médicale de chacun de ses patients et évite les consultations multiples et les examens répétitifs.
Comment bénéficier d’une meilleure prise en charge des frais de santé ?
Pour profiter d’un remboursement optimal de vos frais de santé, vous devez donc déclarer votre médecin traitant et respecter le parcours de soins. Votre médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste, il peut être conventionné ou non, et exercer son activité au sein de son cabinet, d’un centre de santé ou d’un hôpital. La déclaration du médecin traitant est possible en ligne ou par courrier. Vous pouvez aussi demander au professionnel choisi d’effectuer les démarches pour vous.
Si vous avez déclaré votre médecin traitant et que vous respectez le parcours de soins coordonnés alors vos remboursements sont optimisés. Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, le tarif est de 25 €. Si le praticien est votre médecin traitant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif de la consultation, moins 1 € de participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 €. Le ticket modérateur est de 6,50 €. Il peut être pris en charge par votre mutuelle.
Si vous n’avez pas de médecin traitant ou que vous avez consulté un autre praticien que celui que vous avez choisi, la prise en charge est différente. L’Assurance Maladie ne vous rembourse que 30 % du tarif de la consultation (25 €), moins 1 € de participation forfaitaire, soit un remboursement de 6,50 €. Une fois encore, votre mutuelle peut compléter ce remboursement.
Une mutuelle prend-elle en charge le non-respect du parcours de soins ?
Vous le savez désormais, l’Assurance Maladie réduit la prise charge de vos frais de santé si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Mais qu’en est-il de la mutuelle ? Sachez que pour une très grande majorité des complémentaires santé, la règle est la même. En cas de dérogation à la filiale de soins coordonnés, les mutuelles ne remboursent pas les pénalités appliquées par l’Assurance Maladie.
Pour réduire vos frais de santé, vous devez donc déclarer votre médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous n’êtes pas couvert par la mutuelle collective de votre entreprise, il est hautement recommandé de souscrire une mutuelle. Pour ce faire, vous devez évaluer vos besoins, définir votre budget et comparer les offres. Utiliser un comparateur en ligne peut vous faire gagner beaucoup de temps !