A l’origine, le tiers payant a été mis en place pour les foyers les plus modestes. Ce dispositif qui vous permet de ne pas avancer vos frais de santé est désormais étendu à tous, sans condition de ressource.
Il ne concerne pas toutes les dépenses de santé mais peut s’avérer très utile pour les soins d’optique ou dentaires. Les professionnels de santé et les établissements de soins sont rémunérés par l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les mutuelles. Comment fonctionne le tiers payant ? Est-il systématique ? Voici tout ce que vous devez savoir sur le dispositif.
Définition : qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est le dispositif qui permet aux patients de ne pas avancer leurs frais de santé lors d’une consultation médicale, d’examens, d’analyses, de soins ou d’un paiement en pharmacie. L’Assurance maladie et la mutuelle payent directement le professionnel de santé. Ainsi, lorsqu’un patient bénéficie du tiers payant, il ne paie pas la totalité des frais médicaux, mais seulement le reste à charge.
Comment s’organisent le remboursement des frais de santé ?
Il faut savoir que le remboursement des frais de santé se fait en plusieurs étapes. L’Assurance maladie rembourse seulement une partie des dépenses dont :
- 70 % pour les actes effectués par les médecins généralistes, les sage-femmes, les dentistes,
- 30 à 100 % pour les médicaments,
- 60 % pour les soins effectués par les auxiliaires médicaux tels que le kinésithérapeute, l’orthoptiste, le pédicure, le podologue, l’infirmier ou l’infirmière, etc.
- 60 à 100 % pour les analyses et examens de laboratoire,
- 60 % pour les pansements, le petit appareillage, les prothèses auditives,
- 80 % des frais liés à un acte de chirurgie…
Pour compléter ces remboursements souvent insuffisants, 96% des Français souscrivent une mutuelle et parfois même une surcomplémentaire santé. Celle-ci permet de compléter les remboursements de la complémentaire santé d’entreprise qui est obligatoire depuis 2016.
Les différents types de tiers payant ?
Il existe plusieurs types de tiers payant à savoir le tiers payant intégral, que l’on nomme parfois le tiers payant total, et le tiers payant partiel.
- Le tiers payant intégral est un dispositif qui permet d’être dispensé de l’avance de la totalité des frais de santé. Le patient n’a pas à régler les frais de consultation, d’analyse médicale ou d’hospitalisation, car ils sont directement pris en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé. Le tiers payant intégral est souvent utilisé pour les patients atteints de maladies chroniques qui nécessitent des soins réguliers et coûteux.
- Le tiers payant partiel est un dispositif similaire. Le patient doit régler la part de la mutuelle et se faire ensuite rembourser. Toutes les mutuelles ne proposent pas le tiers payant. Renseignez-vous avant de vous engager.
Comme nous l’avons déjà précisé, depuis 2016, les salariés doivent adhérer à la mutuelle d’entreprise. Sachez que comme les mutuelles individuelles, ces complémentaires santé peuvent proposer le tiers payant. Tout dépend des garanties négociées par l’employeur. La prise en charge et donc le montant pris en charge se fait à hauteur des garanties incluses.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant est très apprécié car il peut être difficile d’avancer les frais de santé. D’ailleurs, chaque année, des milliers de personnes repoussent ou renoncent à des soins à cause de leurs coûts. Selon le Ministère de la Santé et de la Prévention, 1,6 millions de personnes de plus de 16 ans ont renoncé à des soins médicaux en 2017. Ils sont plus nombreux encore à repousser leurs soins médicaux.
Pour bénéficier du tiers payant de l’Assurance maladie, il suffit de présenter sa carte Vitale. Celle-ci est attribuée à chaque personne ayant droit à l’assurance maladie en France, y compris les travailleurs indépendants, les étudiants et les retraités. La carte Vitale contient des informations personnelles et des données médicales du titulaire.
Pour bénéficier du tiers payant de la mutuelle ou de la complémentaire santé, voire de la surcomplémentaire pour ceux qui en possèdent une, il faut présenter la carte de mutuelle. Celle-ci est aussi nommée carte de tiers payant. Pour connaître les garanties éligibles, il faut se référer au contrat.
Dans quelles situations peut-on bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant partiel concerne la prise en charge des frais de santé remboursée par l’Assurance maladie. Elle s’applique lors de l’ achat de médicaments en pharmacie à condition que ces derniers soient remboursés par la Sécurité sociale et prescrit par un professionnel de la santé. Le tiers payant est aussi appliqué dans certains établissements de santé comme les centres de radiologie ou d’analyses médicales. Certains médecins traitants peuvent l’appliquer mais c’est plus rare.
Chaque mutuelle propose ses propres contrats et donc son propre dispositif concernant le tiers payant. De manière générale, la mutuelle applique le tiers payant dans les situations suivantes.
- L’hospitalisation est concernée. Les remboursements des frais sont automatiques que ce soit par l’Assurance maladie ou la mutuelle. Lors de votre admission, vous devez présenter votre carte Vitale et votre carte de mutuelle.
- Les médicaments sont couverts par le tiers payant de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé. Nous verrons un peu plus loin les taux de remboursement appliqués.
- Les analyses et examens médicaux sont pour la plupart compatibles avec le tiers payant pour les patients.
Quel est le taux de remboursement des médicaments ?
La prise en charge des médicaments dépend du service médical rendu. Voici les taux de remboursement appliqués par l’Assurance maladie. Ils peuvent bien sûr être complétés par la mutuelle.
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
- 15 % pour les médicaments à service médical faible.
La vigilance est de mise avec le remboursement de médicaments. En effet, depuis 2007, si une version générique de votre médicament existe, elle vous sera automatiquement proposée. Le dispositif participe à la baisse des dépenses de l’Assurance maladie. Les médicaments génériques sont en moyenne 30% moins chers. Si vous refusez la délivrance de médicaments génériques en pharmacie, vous n’êtes plus éligible au tiers payant.
Dans quels cas le tiers payant est-il automatique ?
Dans certaines situations spécifiques, il est possible de bénéficier du tiers payant total. Ce dispositif s’applique pour les patients suivants.
- Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
- Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME)
- Les bénéficiaires de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)
- Les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD)
- Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
- Les femmes enceintes de plus de 6 mois
Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies graves et chroniques qui nécessitent des soins médicaux réguliers et coûteux. C’est pourquoi les personnes atteintes d’une ALD peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% de leurs frais de santé liés à cette maladie et donc du tiers payant.
Pour bénéficier de cette prise en charge à 100%, il faut en faire la demande auprès de l’Assurance maladie avec le médecin traitant du patient. Une fois la demande effectuée, le patient est dispensé de l’avance des frais pour les soins liés à son ALD. Les frais médicaux sont directement pris en charge par l’Assurance maladie et complétés par la mutuelle. Attention ! La prise en charge à 100% ne s’applique qu’aux soins liés à l’ALD. Les autres frais médicaux sont pris en charge selon les règles habituelles.
La liste des affections de longue durée est établie par l’Assurance maladie. Il est à noter que cette liste est régulièrement révisée et peut donc être modifiée. Voici la liste des ALD qui donnent droit à une prise en charge à 100% (classées par ordre alphabétique) :
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants ;
- Affections psychiatriques de longue durée (schizophrénie, troubles bipolaires graves, etc.) ;
- Algie vasculaire de la face ;
- Alzheimer et autres démences ;
- Amylose ;
- Angio-oedème bradykinique chronique ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Asthme grave ;
- Ataxie télangiectasie ;
- Atteintes de l’appareil respiratoire consécutives à une irradiation thoracique (radiothérapie) pour cancer du sein ;
- Autres maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé (dont mucoviscidose) ;
- Cancers, traitements antérieurs pour un cancer, maladies rares avec anomalies génétiques connues, tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
- Cardiopathies valvulaires graves ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH symptomatique ou SIDA ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 évolutif ;
- Drépanocytose homozygote ou double hétérozygotie S/C ;
- Epidermolyse bulleuse ;
- Formes graves des maladies auto-immune, notamment lupus érythémateux systémique, sclérodermie, dermatomyosite, polymyosite ;
- Hémoglobinopathies, hors drépanocytose homozygote ;
- Hémophilies et autres affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- Hépatite chronique active B ou C ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées ;
- Insuffisance médullaire et autres cytopénies chroniques ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
- Maladies neurologiques et musculaires invalidantes avec troubles de la déglutition ou de la ventilation ;
- Maladies rénales chroniques graves ;
- Mucopolysaccharides ;
- Myopathies ;
- Paraplégie ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ;
- Sclérose en plaques ;
- Scolioses structurales évolutives, idiopathiques ou neuromusculaires ;
- Syndrome de Guillain-Barré ;
- Syndrome de Marfan ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Pour en savoir plus sur le tiers payant, vous pouvez consulter le site de l’Assurance maladie ou vous renseigner auprès de votre mutuelle.