Mutuelle prenant en charge les dépassements d’honoraires : explications et devis

Plus de 9 Français sur 10 ont fait le choix de souscrire une mutuelle santé. Pour rappel, une mutuelle santé, comme une complémentaire santé, complète les remboursements de l’Assurance Maladie.

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En fonction du niveau de garantie, le reste à charge est partiellement ou intégralement remboursé. Qu’en est-il des dépassements d’honoraire ? Sont-ils pris en charge par les mutuelles ? Explications.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

On parle de dépassement d’honoraires quand les tarifs d’une consultation ou d’une intervention est facturée au-delà des tarifs conventionnels. En France, l’Assurance Maladie établit une tarification pour chaque acte médical. On la nomme tarif de convention ou tarif conventionnel. Les médecins et les autres professionnels de santé peuvent choisir d’être conventionnés et donc d’appliquer la tarification de l’Assurance Maladie. Ils peuvent aussi faire le choix d’adopter des honoraires libres.

Lorsque les honoraires facturés par un professionnel de santé sont supérieurs au tarif de convention, la différence entre ces deux montants est appelée un dépassement d’honoraires. Le dépassement d’honoraires peut être pris en charge en partie ou en totalité par une mutuelle santé ou une complémentaire santé. Le montant remboursé dépend du niveau de garantie. Plus il est élevé, plus la cotisation est élevée.

Il faut savoir que les dépassements d’honoraires peuvent varier en fonction des professionnels mais aussi des régions. Ce reste à charge peut être très important pour les patients. Il est donc recommandé de bien se renseigner auprès du médecin ou du professionnel de santé avant de réaliser un acte médical. Vous pouvez vérifier les niveaux de remboursement avant votre rendez-vous.

Quelle est la différence entre un médecin de secteur 1 et un médecin de secteur 2 ?

En France, les médecins peuvent choisir d’exercer en secteur 1, en secteur 2 ou en secteur 3. Cette distinction est importante pour vous car elle impacte directement le tarif des soins et leurs remboursements.

Les médecins de secteur 1

Les médecins de secteur 1 sont conventionnés et pratiquent les tarifs de convention établis par l’Assurance Maladie pour les différents actes médicaux qu’ils réalisent. Cela signifie que les patients n’ont pas à payer de dépassements d’honoraires, sauf dans certains cas exceptionnels prévus par la loi. Les remboursements de l’Assurance Maladie et des mutuelles sont donc calculés sur la base des tarifs de convention.

Les médecins de secteur 2

Les médecins de secteur 2 sont eux aussi conventionnés. Cependant, ils ont le droit de pratiquer des honoraires libres, c’est-à-dire des tarifs supérieurs aux tarifs de convention. Ils doivent impérativement afficher leurs tarifs dans la salle d’attente. Dans ce cas, l’Assurance Maladie se base sur le tarif de convention pour effectuer le remboursement. Les patients peuvent avoir à payer des dépassements d’honoraires. Ceux-ci ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Les remboursements de la part de la mutuelle peuvent également varier en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi.

Les médecins de secteur 3

Les médecins de secteur 3 ne sont pas conventionnés. Ils sont libres de fixer leurs tarifs et la prise en charge par l’Assurance Maladie est minime. Sachez que ces médecins ne sont pas tenus d’afficher leurs tarifs, mais ils ont pour obligation d’établir un devis si le coût des soins est supérieur à 70€.

Sachez que le choix du secteur d’exercice d’un médecin n’est pas lié à ses compétences ou à la qualité de ses soins, mais plutôt à sa politique tarifaire. Les médecins peuvent également changer de secteur d’exercice au cours de leur carrière.

Les mutuelles remboursent-elles les dépassements d’honoraires ?

La réponse à cette question est oui et non… En effet, votre couverture de santé dépend des garanties auxquelles vous avez souscrit. Les mutuelles peuvent rembourser les dépassements d’honoraires selon les modalités de votre contrat et des garanties souscrites. Certaines mutuelles proposent des garanties permettant de couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires. En revanche, si vous optez pour des garanties de base, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge.

Par exemple, si votre mutuelle rembourse 30% du tarif conventionnel, cela signifie que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge. Si elle affiche un taux de remboursement de 100%, 200% et parfois même 400%, alors vous pouvez compter sur un remboursement plus ou moins important des dépassements d’honoraires. Il est donc important de bien comparer les garanties et les remboursements des mutuelles avant de vous engager.

Comment bénéficier de la prise en charge des dépassements d’honoraires ?

Les mutuelles et les complémentaires santé proposent différents niveaux de garanties qui peuvent varier d’un contrat à un autre.

  • Le niveau de garantie de base offre une couverture minimale qui permet de bénéficier du remboursement des frais de santé les plus courants. Parmi eux, il y a les consultations chez le médecin, les médicaments, les examens et les analyses, les frais d’hospitalisation, les soins dentaires et optiques de base. L
  • Le niveau de garantie intermédiaire est un peu plus étendu que le niveau de garantie de base. La prise en charge des soins courants est renforcée. Une partie des dépassements d’honoraires peut être prise en charge.
  • Le niveau de garantie haut de gamme offre un niveau de garantie très complet pour tous les types de soins, y compris les plus coûteux. Les dépassements d’honoraires sont remboursés à un taux compris entre 100% et 400%. Certains contrats très haut de gamme remboursent même à 800% ! Ce type de contrat rembourse également la médecine alternative et les cures thermales.

En fonction de vos besoins et de votre budget, vous pouvez choisir le niveau de garantie qui vous convient le mieux. Il est important de bien étudier les différents niveaux de garanties proposés par les mutuelles avant de souscrire un contrat. Pour ce faire, vous pouvez utiliser un comparateur en ligne. Vous recevrez des devis et vous pourrez comparer les offres.

  • Pour une mutuelle qui propose les garanties de base, les prix sont compris entre 20 et 75 €.
  • Pour une mutuelle de milieu de gamme, les prix sont compris entre 50 et 100 €.
  • Pour une mutuelle renforcée, les prix sont compris entre 80 et 130 €.
  • Pour une mutuelle haut de gamme, les prix sont compris entre 120 et 180 €.

Que faire si la mutuelle collective ne rembourse pas les dépassements d’honoraires ?

Si vous êtes salariés du secteur privé, votre employeur a pour obligation de vous proposer une mutuelle collective. Celle-ci doit couvrir les soins essentiels, bien sûr. Cependant, les remboursements sont plafonnés pour certains soins. C’est le cas pour les dépassements d’honoraires des médecins, les frais d’optique, les prothèses dentaires, les appareils auditifs, les cures thermales, etc. Les prestations considérées comme non essentielles et/ou coûteuses ne sont pas remboursées. Cette couverture est intéressante car l’employeur doit financé à au moins 50% la mutuelle. Elle n’en reste pas moins insuffisante.

Pour profiter d’une prise en charge optimale, il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé. Celle-ci vient en complément d’une mutuelle collective et de l’Assurance Maladie. Elle permet d’augmenter les remboursements des frais de santé des postes principaux qui sont les suivants.

  • L’hospitalisation qui inclut les frais de séjour (hébergement, restauration, entretien), le forfait journalier hospitalier (15 à 20 €), les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport et parfois les frais d’une chambre particulière.
  • Les garanties dentaires qui regroupent les soins comme détartrage ou le traitement d’une carie, les prothèses et l’orthodontie.
  • Les garanties optiques qui incluent les dispositifs de correction dont la monture et les verres, les lentilles de contact et parfois la chirurgie réfractive.
  • Les soins courants qui regroupent les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, les auxiliaires médicaux, les actes médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie ou encore les analyses.

Certaines mutuelles vont plus loin encore et proposent une assistance à domicile en cas d’accident ou de maladie, la prise en charge de la médecine douce et des cures thermales. Avant de souscrire, prenez le temps d’évaluer vos besoins et ceux de vos proches.