En quoi consiste le délai de carence d’une mutuelle santé ?

En matière de mutuelle santé, on parle de délai de carence pour désigner la période pendant laquelle un assuré qui vient de souscrire une complémentaire santé commence à verser ses cotisations mais ne peut pas bénéficier, en totalité ou en partie, du remboursement de certains soins ou services de santé.

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Le délai de carence est donc le laps de temps qui s’écoule entre la souscription d’une mutuelle santé et le moment où elle prend réellement effet à 100 %. Ce délai de carence est fixé librement par chaque organisme de mutuelle santé et peut durer de quelques jours à plusieurs mois, voire même une année pour certains soins de santé. Un délai de carence peut aussi concerner des dépenses de santé différentes selon les mutuelles santé. C’est pourquoi avant de choisir une mutuelle santé, il est important de bien se renseigner sur l’existence ou non d’un délai de carence et sur les modalités de sa mise en œuvre, en fonction de ses besoins en matière de prise en charge de ses dépenses de santé.

Qu’appelle-ton un délai de carence en matière de mutuelle santé ?

Un délai de carence en matière de mutuelle santé désigne le temps pendant lequel ses garanties ne s’appliquent pas à un assuré. Dit autrement, ce délai de carence est le laps de temps pendant lequel l’organisme de mutuelle santé n’autorise pas les remboursements ou les prises en charge des dépenses de santé de ses assurés. Dans ce cas, les assurés qui souscrivent une mutuelle santé commencent à payer leurs cotisations dues au titre de leur assurance santé mais ne bénéficient pas de l’intégralité, ou d’une partie, de la couverture santé prévue dans leur contrat.

Par exemple, dans le cas d’une mutuelle santé qui applique un délai de carence de 3 mois en matière de frais d’optique, un assuré qui souscrit un contrat le 1er janvier ne pourra pas être remboursé par sa complémentaire santé des frais qu’il engage pour l’achat de lunettes et de verres correcteurs, selon les garanties qu’il a souscrites, avant le 1er avril. Avant cette date, il ne peut donc bénéficier que des remboursements de l’Assurance maladie, qui ne couvrent toutefois qu’une partie de ses dépenses.

En revanche, si sa mutuelle santé ne prévoit pas de délai de carence en ce qui concerne, par exemple, des remboursements en lien avec les consultations de médecins généralistes, ses dépenses engagées en la matière sont prises en charge par sa mutuelle santé dès la souscription de sa complémentaire santé.

Ce délai de carence, qui est mis en place à l’occasion d’une première souscription à une mutuelle santé,  a pour but d’éviter que des personnes en souscrivent une juste en prévision de dépenses de santé importantes, et déjà prévues, soit d’adhérer à un contrat de manière opportuniste, avec pour conséquence pour les organismes de complémentaire santé d’engager des dépenses élevées qui leur coûtent cher, alors que leur objectif premier est en principe de mutualiser les risques de dépenses de santé entre l’ensemble des assurés pour être à l’équilibre financier, et ne pas appliquer des cotisations trop élevées à leurs assurés.

Un délai de carence peut également être appliqué lors de la modification des garanties d’un contrat de mutuelle santé déjà en cours.

Généralement, ce délai de carence est appliqué par les mutuelles santé qui offrent un bon niveau de garantie. D’ailleurs, plus ces dernières sont élevées, plus le délai de carence est long.

Certaines mutuelles santé appliquent ce délai de carence pour l’ensemble des garanties qu’elles proposent, et d’autres seulement pour une partie d’entre elles. Généralement, un délai de carence concerne plutôt des prises en charge en matière d’hospitalisation, de frais dentaires, d’optique, liés à l’audition ou à la maternité, des soins et des services de santé pour lesquels les dépenses de santé sont élevées.

S’il est en vigueur, ce délai de carence est décompté à partir de la date de signature d’un contrat de mutuelle santé.

Il faut savoir toutefois que des organismes qui proposent ce type de complémentaire santé (assurances, organismes mutualistes, institutions de prévoyance, etc.) n’appliquent pas ce délai de carence. Les nouveaux assurés sont donc remboursés de leurs frais de santé dès la souscription et la signature de leur contrat.

D’autre part, pour certaines mutuelles santé, le délai de carence ne veut pas forcément dire l’absence de tout remboursement en faveur de ses assurés. Il peut s’agir aussi de remboursements moins élevés pendant une durée déterminée que ce que prévoit normalement le contrat de mutuelle santé souscrit. On parle alors de « restriction temporaire de la couverture ».

Quelles durées pour un délai de carence ?

En général, le délai de carence pendant lequel les personnes qui souscrivent une mutuelle santé ne peuvent pas bénéficier de la prise en charge des garanties souscrites, en partie ou en totalité, par leur mutuelle santé est de 1 à 3 mois.

Mais ce délai de carence, librement fixé par les organismes de mutuelles santé, peut être beaucoup plus long pour certains risques de santé, en particulier les plus onéreux. C’est pourquoi ce délai de carence peut être porté quelquefois à près d’un an pour certaines dépenses de santé.

En moyenne, le délai de carence en matière de frais d’hospitalisation est de 1 à 3 mois, de 6 mois à 1 an pour des dépenses liées à des soins dentaires, ceux qui font partie des plus onéreux en matière de frais de santé, de 3 mois pour des dépenses d’optique, d’1 an pour les appareillages en prothèses auditives, de 9 mois en ce qui concerne les soins en lien avec la maternité, ou encore de 7 jours pour bénéficier d’une indemnisation en lien avec à un arrêt de travail.

Est-il possible de négocier le délai de carence d’une mutuelle santé ?

Même si un délai de carence est prévu dans le contrat de mutuelle santé souscrit par un assuré, selon les organismes qui proposent ce type de complémentaire santé, ce délai peut être négocié au moment de la signature du contrat. Dans tous les cas, le délai de carence est toujours annoncé avant la signature d’un contrat de mutuelle santé et il apparait dans les conditions générales du contrat.

Il est en effet possible à ce moment-là de faire jouer le principe de concurrence et de demander que ce délai de carence soit réduit ou écarté parce qu’un autre organisme de mutuelle santé ne l’applique pas. Cependant, il peut arriver dans ce cas que certaines mutuelles santé acceptent d’annuler leur délai de carence, ou de le réduire, en contrepartie néanmoins d’une majoration des cotisations à payer par l’assuré.

Une négociation qui n’est toutefois pas envisageable dans le cadre d’une mutuelle santé collective d’entreprise qui est choisie et souscrite essentiellement à l’initiative de l’employeur, hormis si ce dernier a souscrit une complémentaire santé solidaire et responsable qui ne pratique en général pas de délai de carence.

Afin d’attirer de nouveaux assurés, certaines mutuelles santé offrent aussi ponctuellement la possibilité de souscrire des contrats avec elles qui proposent de supprimer les délais de carence sur certaines de leurs garanties. C’est notamment le cas lorsqu’un assuré a résilié son ancienne mutuelle santé dans un délai de moins de 2 ou 3 mois, ou si le nouveau contrat de mutuelle santé couvre des garanties équivalentes à l’ancien contrat souscrit par un assuré.

D’une manière générale, c’est pourquoi il est important de se renseigner sur l’application d’un délai de carence, ou non, au moment de choisir une mutuelle santé, tout comme du niveau de garantie proposé. Les délais de carence sont généralement indiqués sur les devis qu’il est possible de demander gratuitement à différentes mutuelles santé.