Prise en charge à 100%, 200%, 400%… Que signifient ces taux de remboursement ? Il est parfois difficile de s’y retrouver !
Les taux de remboursement d’une mutuelle tiennent compte de votre contrat, du niveau de garantie et des éventuelles conditions. Votre complémentaire santé peut prendre en charge partiellement ou intégralement les frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Comment comprendre et calculer votre prise en charge ? Voici tout ce que vous devez savoir sur les taux de remboursement.
Focus sur les frais de santé pris en charge par l’Assurance Maladie
Que prend en charge l’Assurance Maladie ?
Avant de faire le point sur la prise en charge assurée par les mutuelles, il est important de faire un rappel sur les remboursements de l’Assurance Maladie. Les tarifs des frais de santé sont définis par le biais d’une convention entre les différents professionnels de la santé et l’Assurance Maladie.
Voici quelques remboursements de base.
- Le montant de la consultation chez un médecin généraliste est de 25 €.
- Le montant de la consultation chez un médecin spécialiste est de 30 €.
- Le montant de la consultation chez un psychiatre est de 46,70 €.
Voici les taux de remboursement appliqués par l’Assurance Maladie.
- 70% pour une consultation chez un médecin généraliste ;
- 70% pour une consultation chez un dentiste ;
- 60% pour une consultation chez un kinésithérapeute, un podologue ou un auxiliaire médical ;
- 80% des frais d’hospitalisation ;
- 30 à 100 % des médicaments ;
- 60 à 100 % des analyses et des examens de laboratoire ;
- 60 % pour les pansements, le petit appareillage, les prothèses auditives,
Exemple de remboursement pour une consultation chez le médecin généraliste
Un médecin généraliste est un professionnel de la santé qui traite les maladies courantes, et ce chez les patients de tous les âges. Souvent, c’est le premier professionnel de santé que nous consultons en tant que médecin traitant. En plus d’assurer notre suivi de santé, le médecin généraliste peut nous orienter vers des spécialistes en cas de besoin.
Comme nous venons de le voir, le tarif de convention d’une consultation chez le médecin généraliste est de 25 €. Le taux de remboursement quant à lui est de 70%. Autrement dit, l’Assurance Maladie prend en charge 70% de 25 €, soit 17,50 €. Il est à noter qu’une participation forfaitaire de 1 € est déduite de chaque remboursement. Le montant de votre remboursement est donc de 16,50€.
Attention ! Le montant de la consultation chez le médecin généraliste peut être plus élevé. En effet, seuls les médecins de secteur 1 appliquent le tarif conventionné. Si vous consultez un médecin généraliste de secteur 2, le praticien est en droit d’appliquer une tarification libre et donc de facturer des dépassements d’honoraires. Le remboursement de l’Assurance Maladie reste de 70% du tarif conventionné soit 17,50 € moins les 1 € de participation forfaitaire.
Le principe de remboursement est le même chez les spécialistes.
Comprendre les remboursements de la mutuelle santé
Contrairement à l’Assurance Maladie, la mutuelle applique un remboursement qui va au-delà du tarif de convention. Pour rappel, la différence entre ce tarif de convention et le remboursement de l’Assurance maladie est appelé ticket modérateur. Celui-ci est de 7,50 € pour une consultation chez le médecin généraliste. C’est donc la part des frais qui reste à votre charge. Elle peut être réduite grâce aux remboursements assurés par les mutuelles.
Une mutuelle complète les remboursements des frais de santé qui ne sont pas couverts par le régime obligatoire. La prise en charge peut être partielle ou intégrale. La couverture dépend des garanties choisies. En fonction des contrats, vous pouvez bénéficier d’une couverture plus ou moins complète des dépenses suivantes :
- les dépassements d’honoraires,
- le forfait hospitalier,
- les frais dentaires ;
- les frais optiques ;
- les prescriptions médicales non remboursées,
- les médecines douces, comme l’homéopathie,
Que signifient les pourcentages de remboursement que propose votre mutuelle ?
La prise en charge d’une mutuelle est indexée sur la base du tarif de convention de l’Assurance Maladie. Elle est indiquée sous forme de pourcentages.
Si votre contrat indique que vous pouvez bénéficier d’un remboursement à 100%, cela signifie que votre complémentaire prend en charge l’intégralité du ticket modérateur sur la base du tarif de convention. Votre mutuelle vous remboursera donc 6,50 € pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1. Pour rappel, le reste à charge est de 7,50 € après le remboursement de l’Assurance Maladie mais la participation forfaitaire est de 1€.
Si votre contrat indique que vous pouvez bénéficier d’un remboursement à 150%, 200%, 300%, 400% et même 500%, cela signifie que la base de remboursement sera 1,5 à 5 fois supérieure au tarif de convention. Les éventuels dépassements d’honoraires vous seront remboursés. Sachez que le remboursement de la mutuelle ne peut en aucun cas être supérieur aux frais de santé.
Quels sont les différents types de remboursement assurés par une complémentaire santé ?
Les remboursements expliqués ci-dessus sont des remboursements sur base du tarif de convention. Ce sont les plus fréquemment rencontrés. Cependant, ce ne sont pas les seuls. Une mutuelle peut proposer d’autres types de remboursement basés sur d’autres modes de calcul. Plusieurs types de remboursement peuvent s’appliquer au sein d’un même contrat.
- Le remboursement au forfait prend la forme d’une somme mise à disposition de l’assuré. Celle-ci est plafonnée et octroyée sur une période donnée, le plus souvent sur un an. Elle permet de bénéficier d’un remboursement pour les soins mal pris en charge comme les médecines douces ou les lentilles de contact.
- Le remboursement sur frais réels permet de bénéficier d’une prise en charge intégrale de vos frais de santé, dans la limite d’un plafond inscrit au contrat. Les dépenses engagées sont totalement remboursées.
- Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale, ou PMSS, se base sur le plafond mensuel qui est défini chaque année. Pour l’année 2023, il est de 3666 €. Une mutuelle peut rembourser 30% du PMSS pour un soin dentaire ou 20% du PMSS pour des soins dit de confort.
Pour en savoir plus sur les remboursements dont vous pouvez bénéficier grâce à votre mutuelle, vous devez vous référer à votre contrat. Celui-ci inclut un tableau des garanties composé de différentes lignes de garanties. Dans une grande majorité des cas, elles indiquent la prise en charge des frais dentaires, des frais d’optique, des frais d’hospitalisation ou encore des soins courants.
Pour avoir plus d’informations, vous pouvez prendre contact avec un conseiller. Sachez qu’avant de vous engager dans des soins importants, vous pouvez aussi demander un devis au professionnel de santé et vérifier le prise en charge de votre mutuelle.
Comment s’organise le remboursement des frais de santé ?
Le remboursement de vos frais de santé ne se fait pas en une seule fois. Lors de votre consultation, vous devez régler directement le professionnel. Il est important de lui présenter votre carte Vitale. Grâce à elle, l’Assurance Maladie vous rembourse sa part en 1 à 3 jours directement sur votre compte bancaire.
Le délai de remboursement de la mutuelle peut varier. Si vous avez présenté votre carte Vitale, le remboursement est automatisé grâce à la télétransmission. Le délai est alors de 3 à 7 jours. Si vous n’aviez pas votre carte Vitale, le professionnel de santé vous fournira une feuille de soins. Vous devrez envoyer le document à l’Assurance Maladie. Le délai de remboursement peut atteindre 30 jours !
Si les dépenses de santé ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie, vous pouvez tout de même présenter votre carte Vitale pour bénéficier du remboursement de la mutuelle. Si celle-ci n’est pas acceptée, alors vous devrez envoyer une facture à votre complémentaire santé pour profiter du remboursement prévu.
Il est à noter que depuis 2016, dans le cadre de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), les entreprises du secteur privé doivent proposer une couverture complémentaire santé collective à leurs salariés, en respectant un niveau minimum de garanties défini par la loi. Cette couverture doit être financée à la fois par l’employeur (minimum 50%) et les salariés. Si vous bénéficiez d’une mutuelle d’entreprise, les remboursements s’organisent comme indiqués ci-dessus. Parce que la prise en charge peut être insuffisante, il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé.
La surcomplémentaire santé est une couverture dite de troisième niveau. Elle complète la prise en charge de l’Assurance Maladie ainsi que ceux de la complémentaire santé. Les remboursements se font grâce à la télétransmission.
Comment être bien remboursé de ses frais de santé ?
Choisir une mutuelle santé peut être difficile. Pourtant, il est important d’être bien assuré pour ne jamais repousser ou renoncer à des soins de santé. Pour choisir les bonnes garanties, vous devez évaluer vos besoins. Tenez compte des soins médicaux que vous avez reçus dans le passé, de vos antécédents familiaux et des médecins que vous consultez.
Prenez le temps de comparer les offres. Ces dernières sont nombreuses ! Pour cette étape, vous pouvez utiliser un comparateur en ligne. Vérifiez les exclusions, les plafonds, les délais de carences et les et les limites. Bien sûr, vous devez aussi comparer les taux de remboursement et le coût de la mutuelle. Assez logiquement, plus les garanties sont importantes plus les cotisations sont élevées.