Lorsque vous souscrivez une nouvelle mutuelle, il est important de prendre connaissance des éventuels délais de carence.
Ces derniers peuvent varier en fonction des garanties. Pour être couvert dès le premier jour, il faut se tourner vers une mutuelle santé avec prise en charge immédiate. Comment trouver le bon contrat ? Comment obtenir des devis ? Comment bien choisir votre mutuelle ? Voici toutes les réponses à vos questions dans ce dossier dédié à la prise en charge des soins de santé.
Pourquoi souscrire une mutuelle ?
Avoir une bonne couverture de santé est essentiel. En France, près de 96% de la population possède une complémentaire santé. Son rôle est de fournir une forme de protection sociale. Pour rappel, une mutuelle est une organisation à but non lucratif. Tous les adhérents paient une cotisation et bénéficient d’une prise en charge des dépenses de santé. Il est possible de choisir un contrat adapté à vos besoins et votre budget. Bien sûr, les offres les plus complètes sont aussi les plus onéreuses !
Les mutuelles proposent une prise en charge qui vient compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. Pour rappel, celle-ci prend en charge :
- 70 % des consultations chez les médecins généralistes ;
- 70 % des consultations chez les médecins spécialistes, sages-femmes, dentistes, etc.
- 30 à 100 % des médicaments en fonction de leur service médical rendu ;
- 60 % des soins réalisés par les auxiliaires médicaux tels que les kinésithérapeutes, orthoptistes, podologues, infirmiers, etc.
- 60 à 100 % des analyses et examens effectués en laboratoire ;
- 60 % des pansements, petit appareillage et prothèses auditives ;
- 80% des frais d’hospitalisation.
Elles vous permettent ainsi de bénéficier d’une meilleure prise en charge des frais médicaux, tels que les consultations chez le médecin, les médicaments, les soins dentaires, les soins optiques ou encore les hospitalisations. En fonction du contrat souscrit, vous pouvez bénéficier en plus de services d’accompagnement et de conseils. Parmi eux, il y a la prévention santé, l’orientation vers des professionnels de santé, l’assistance en cas d’hospitalisation, etc.
En souscrivant une mutuelle, vous pouvez bénéficier d’une meilleure couverture santé et donc d’une réduction des dépenses de santé. A l’heure où 59% des Français ont déjà renoncé à des soins de santé, il est important d’avoir un minimum de reste à charge. Encore faut-il que votre mutuelle propose une prise en charge immédiate.
Qu’est-ce qu’un délai de carence ?
Lorsqu’une mutuelle n’offre pas de prise en charge immédiate, elle applique ce que l’on appelle un délai de carence. Le délai de carence est une période pendant laquelle les garanties de la mutuelle ne sont pas encore effectives. Il peut concerner une partie des garanties ou la totalité. Pendant cette période, les remboursements ne sont pas accordés, et ce même si vous avez déjà souscrit à une mutuelle et commencé à payer vos cotisations.
Le délai de carence est généralement mis en place par les mutuelles pour éviter les souscriptions de contrats uniquement lorsqu’un besoin de santé immédiat se présente. En effet, les abus sont nombreux ! Il vise à garantir l’équilibre financier de la mutuelle. La durée du délai de carence peut varier d’une mutuelle à une autre, ainsi que selon les garanties concernées. Les délais de carence sont généralement appliqués pour les actes de soins dentaires complexes, les frais d’optique ou certains actes médicaux spécifiques.
Voici les délais de carence les plus fréquemment rencontrés. Bien sûr, il est rare qu’une mutuelle les applique tous.
- Hospitalisation : entre 1 et 3 mois
- Soins dentaires (onéreux) : entre 6 et 12 mois
- Soins optiques : 3 mois
- Soins auditifs : 12 mois
- Maternité : 9 mois
Il est important de prendre connaissance des délais de carence lors de la souscription d’une mutuelle, car cela signifie que vous devrez attendre la fin de cette période avant de pouvoir bénéficier des garanties correspondantes. Rassurez-vous, si vous êtes victimes d’un accident, si vous êtes malades ou si vous avez besoin de soins en urgence, votre mutuelle prendra en charge les dépenses de santé. Pour en savoir plus, il vous suffit de prendre connaissance des termes de votre contrat.
Les mutuelles d’entreprise sont-elles concernées ?
La loi ANI (Accord National Interprofessionnel) est une loi française mise en place en 2013 qui concerne la généralisation de la complémentaire santé au sein des entreprises. Elle oblige les employeurs du secteur privé à proposer une mutuelle d’entreprise à leurs salariés. Cela concerne toutes les entreprises, quel que soit leur effectif. Les salariés sont donc automatiquement affiliés à la mutuelle collective. Celle-ci présente des caractéristiques minimales que la mutuelle d’entreprise doit respecter. Elle doit notamment couvrir un panier de soins minimum comprenant les consultations chez le médecin, les frais pharmaceutiques, les frais d’hospitalisation, etc. Les garanties peuvent être renforcées, mais elles doivent au moins répondre aux critères définis par la loi.
La mutuelle d’entreprise est financée conjointement par l’employeur et les salariés. L’employeur doit prendre en charge au moins 50% de la cotisation. En retour, il profite d’avantages fiscaux. Les cotisations patronales sont exonérées de charges sociales, et les cotisations salariales bénéficient d’une déduction fiscale. Dès votre embauche, la mutuelle d’entreprise entre en vigueur. Vous pouvez donc résilier votre complémentaire santé précédente.
Si vous êtes couvert par une mutuelle d’entreprise, sachez qu’aucun délai de carence n’est applicable. En effet, dans le but de protéger les employés et de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux, l’employeur doit souscrire à un contrat de santé responsable. Ce type de contrat est soumis à un ensemble de critères stricts. Parmi ces règles, il y a une interdiction concernant les délais de carence. Les salariés doivent pouvoir bénéficier du remboursement de leurs frais de santé dès la signature du contrat.
Les mutuelles pour sénior ont-elles des délais de carence ?
Parce que les séniors ont des besoins de santé plus importants, il leur est primordial de se renseigner sur les éventuels délais de carence associés à leur nouvelle mutuelle santé. Pour eux, cette période restrictive peut être un véritable obstacle à l’accès aux soins. Il n’est pas rare de changer de contrat de complémentaire santé après 60 ans. Si c’est votre cas, assurez-vous de privilégier les mutuelle santé avec prise en charge immédiate.
Il n’est pas rare que cette prise en charge sans délai soit associée à un questionnaire de santé. Chaque mutuelle peut avoir ses propres questions et critères spécifiques. Un questionnaire médical inclut :
- Les informations personnelles,
- Les antécédents familiaux,
- Les antécédents médicaux,
- Les modes de vie et habitudes,
Il est aussi possible que certaines mutuelles demandent des informations spécifiques en fonction des garanties ou des options que vous souhaitez souscrire. Le but est de procéder à une évaluation des risques et de proposer une couverture adaptée.
Les délais de carence représentent-ils un danger ?
Le délai de carence peut avoir des conséquences parfois dramatiques sur les personnes qui en sont affectées. En effet, pendant cette période, les personnes ne bénéficient pas de la couverture de leur mutuelle pour certains types de soins. Cela peut entraîner un retard dans l’accès aux soins nécessaires, ce qui peut aggraver leur état de santé et prolonger leur souffrance. Les frais médicaux doivent être entièrement assumés par les assurés pendant la période de délai de carence. Cela peut entraîner des difficultés financières importantes, surtout que les soins concernés sont les plus coûteux.
Face aux coûts élevés des soins médicaux pendant le délai de carence, certaines personnes peuvent être amenées à renoncer à des traitements ou des consultations médicales pourtant nécessaires. Cela peut avoir des conséquences graves sur leur santé, en retardant le diagnostic ou en empêchant la prise en charge précoce de problèmes de santé. Les personnes ayant des problèmes de santé préexistants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les personnes atteintes de maladies chroniques peuvent être particulièrement touchées par les délais de carence. Leur santé est en danger.
Les délais de carence ne concernent pas les personnes atteintes d’affection longue durée (ALD). Ces dernières sont couvertes à 100% par l’Assurance Maladie pour l’ensemble des soins directement liés à la pathologie. Pour savoir si vous êtes concerné, voici la liste des affections longue durée (ALD) reconnues par l’Assurance Maladie (par ordre alphabétique).
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants ;
- Affections psychiatriques de longue durée (schizophrénie, troubles bipolaires graves, etc.) ;
- Algie vasculaire de la face ;
- Alzheimer et autres démences ;
- Amylose ;
- Angio-oedème bradykinique chronique ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Asthme grave ;
- Ataxie télangiectasie ;
- Atteintes de l’appareil respiratoire consécutives à une irradiation thoracique (radiothérapie) pour cancer du sein ;
- Autres maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé (dont mucoviscidose) ;
- Cancers, traitements antérieurs pour un cancer, maladies rares avec anomalies génétiques connues, tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
- Cardiopathies valvulaires graves ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH symptomatique ou SIDA ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 évolutif ;
- Drépanocytose homozygote ou double hétérozygotie S/C ;
- Epidermolyse bulleuse ;
- Formes graves des maladies auto-immune, notamment lupus érythémateux systémique, sclérodermie, dermatomyosite, polymyosite ;
- Hémoglobinopathies, hors drépanocytose homozygote ;
- Hémophilies et autres affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- Hépatite chronique active B ou C ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées ;
- Insuffisance médullaire et autres cytopénies chroniques ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
- Maladies neurologiques et musculaires invalidantes avec troubles de la déglutition ou de la ventilation ;
- Maladies rénales chroniques graves ;
- Mucopolysaccharides ;
- Myopathies ;
- Paraplégie ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ;
- Sclérose en plaques ;
- Scolioses structurales évolutives, idiopathiques ou neuromusculaires ;
- Syndrome de Guillain-Barré ;
- Syndrome de Marfan ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Comment souscrire une mutuelle santé avec prise en charge immédiate ?
Pour souscrire une mutuelle sans délai de carence, vous devez orienter vos recherches. Concentrez-vous sur les organismes de mutuelle qui proposent des contrats sans délai de carence. Rassurez-vous elles sont nombreuses et n’hésitent pas à annoncer explicitement qu’elles offrent des avec prise en charge immédiate.
Pour bien comparer, il est judicieux d’utiliser un comparateur en ligne. Vous remplissez un formulaire en précisant vos besoins et vous recevez plusieurs devis. Ainsi, vous pouvez comparer les garanties et les tarifs. Prenez en compte vos besoins spécifiques en matière de santé pour choisir celle qui correspond le mieux à vos attentes. Certaines personnes mettent l’accent sur les soins dentaires, d’autres sur les soins optiques.
Avant de souscrire, prenez le temps de lire attentivement les conditions générales du contrat de la mutuelle. Vérifiez qu’il n’y ait pas de clauses spécifiques ou de restrictions. Prenez connaissance des plafonds de remboursement et des exclusions. Une fois que vous avez fait votre choix, contactez la mutuelle directement pour entamer le processus de souscription. Vous pouvez aussi le faire en ligne, cependant, il est plus facile de poser toutes les questions que vous pourriez avoir si vous vous rendez physiquement en agence.