Mutuelle : quels sont les différents profils d’assurés ?

S’il existe autant de contrats de mutuelle, c’est parce que les assurés ont chacun un profil différent.

Il y a les familles, les salariés, les indépendants, les étudiants ou encore les séniors. Le profil d’un assuré impacte directement ses besoins et le tarif de la mutuelle. Aujourd’hui, nous vous proposons de découvrir les différents profils d’assurés et les offres associés afin de trouver la meilleure couverture santé.

Qu’est-ce qu’un profil d’assuré ?

Chaque assuré possède ses caractéristiques, ses besoins et ses particularités. Toutes ces informations sont essentielles quand vous souhaitez souscrire une complémentaire santé ou une mutuelle. Les organismes de mutuelle et les compagnies d’assurance catégorisent les assurés en fonction de certains critères pertinents pour déterminer la couverture et les garanties adaptées à leurs besoins parfois très spécifiques. Ces profils permettent aussi d’évaluer les risques et de proposer les bonnes offres.

Les critères qui peuvent être pris en compte pour établir un profil d’assuré sont les suivants.

• L’âge est le premier critère mais aussi l’un des plus importants. Les besoins en matière de santé varient selon les différentes étapes de la vie. Les profils peuvent être définis en fonction des différentes tranches d’âge.
• La situation familiale peut elle aussi influer sur la mutuelle. Les personnes seules, les couples sans enfant, les familles avec enfants ont souvent des besoins différents en matière de couverture santé.
• La profession exercée peut nécessiter une couverture spécifique en raison des risques associés à une activité spécifique. Par exemple, les travailleurs indépendants ont des besoins différents de ceux des employés salariés.
• Les antécédents médicaux peuvent influencer la tarification d’une mutuelle. Pour évaluer les risques, les organismes de mutuelle et les assureurs demandent à leurs assurés de remplir un questionnaire de santé.
• Les habitudes de vie, et surtout les mauvaises habitudes comme le tabagisme ou la pratique de sports à risque, peuvent avoir une influence. Il est à noter que c’est assez rare en France !

En fonction de ces critères, les assureurs et les organismes de mutuelle peuvent vous proposer des contrats adaptés à vos besoins. Il est à noter que les profils d’assurés peuvent varier d’une compagnie d’assurance à une autre. Il faut donc bien comparer les offres. Pour ce faire, n’hésitez pas à utiliser un comparateur en ligne.

Quels sont les différents profils d’assurés et les contrats ?

Comme nous venons de le voir, les profils d’assurés d’une mutuelle peuvent varier. Le plus souvent, ils sont associés à des offres ciblées qui sont donc parfaitement adaptées à vos besoins. Voici les contrats proposés.

Le contrat individuel

Le contrat individuel concerne les assurés qui souscrivent à une mutuelle pour eux-mêmes. Dans une très grande majorité des cas, l’assuré est un particulier qui souhaite une couverture santé plus importante que celle assuré par l’Assurance Maladie. Pour rappel, l’Assurance Maladie rembourse :

• 70 % des consultations et des soins chez les médecins généralistes,
• 70% des consultations chez les sage-femmes et des médecins spécialistes, comme les dentistes,
• 30 à 100 % des médicaments, en fonction du service médical rendu,
• 60 % des soins effectués par les auxiliaires médicaux tels que le kinésithérapeute, l’orthoptiste, le pédicure, le podologue, l’infirmier ou l’infirmière, etc.
• 60 à 100 % des analyses et des examens de laboratoire,
• 60 % pour les pansements, le petit appareillage, les prothèses auditives,
• 80 % des frais liés à un acte de chirurgie…

Un contrat individuel peut avoir différents niveaux de garanties. Les contrats les plus abordables sont aussi ceux qui offrent une couverture de base, qui peut s’avérer si vous avez des besoins spécifiques comme une bonne couverture optique. Assurez-vous d’opter pour un contrat adapté afin de réduire au maximum vos frais de santé.

Le contrat familial

Le contrat familial concerne les assurés qui souhaitent inclure leur partenaire et leurs enfants dans leur contrat de mutuelle. Les mutuelles familiales sont très avantageuses. En effet, ce type de contrat offre une couverture santé globale pour tous les membres de la famille inclus dans le contrat. Cela signifie que les parents et les enfants peuvent bénéficier de la même protection et des mêmes garanties, ce qui simplifie la gestion des soins de santé pour l’ensemble de la famille. En optant pour une mutuelle familiale, vous pourrez bénéficier de tarifs préférentiels. Il n’est pas rare d’ailleurs que l’arrivée d’un 3^e enfant n’entraîne aucun changement de prix.

Les mutuelles familiales offrent souvent une certaine flexibilité en termes de composition de la famille. Elles vous permettent d’ajouter de nouveaux membres à mesure que la famille s’agrandit. La mutuelle familiale peut inclure des garanties spécifiques adaptées aux besoins de la famille. Elle couvre de manière optimale les frais de maternité, les soins pédiatriques, les vaccins, les consultations gynécologiques, etc.

Le contrat sénior

Une mutuelle sénior est une forme de mutuelle spécifiquement conçue pour répondre aux besoins de santé des personnes âgées de plus de 60 ans. La couverture santé est plus étendue pour les soins liés à l’âge, tels que les consultations spécialisées, les médicaments prescrits, les examens médicaux, les soins dentaires, les prothèses auditives, les équipements optiques, etc. Elle peut également inclure des garanties pour la rééducation, les cures thermales ou les soins à domicile. Elle est plus onéreuse que la mutuelle individuelle mais permet tout de même de réduire les frais de santé. Une bonne mutuelle santé peut vous aider à bien vieillir !

Le contrat d’entreprise

Les mutuelles d’entreprise sont proposées par les employeurs à leurs salariés. Elles offrent une couverture santé collective pour l’ensemble du personnel. Les contrats peuvent varier en fonction des niveaux de garantie et des options choisies par l’entreprise.

Dans le cadre de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), les employeurs du secteur privé ont pour obligation de proposer une complémentaire santé collective comportant des garanties minimales. L’employeur est également tenu de prendre en charge une partie des cotisations de la mutuelle d’entreprise. Le montant minimum de la participation de l’employeur est de 50%. En contrepartie, l’employeur bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux, tels que l’exonération de charges sociales sur la part patronale et la déductibilité des cotisations de la mutuelle du bénéfice imposable de l’entreprise.

Le contrat TNS (Travailleurs Non-Salariés)

Les travailleurs indépendants, les artisans, les commerçants et les professions libérales sont des travailleurs non-salariés. Parce qu’ils travaillent à leur compte, chaque jour non travaillé représente une perte financière. C’est pour cela qu’il leur faut une couverture santé à la fois performante et adaptée aux besoins spécifiques de ce profil d’assuré.

Les TNS ont tout intérêt à souscrire une mutuelle dite Loi Madelin. Celle-ci permet de déduire fiscalement les cotisations de la mutuelle du revenu imposable, dans certaines limites. En d’autres termes, la charge fiscale des TNS est réduite.

Le contrat étudiant

Les étudiants, en tant que jeune génération, sont perçus comme étant en bonne santé. Ce n’est pas toujours le cas. Comme n’importe quelle autre personne, un étudiant peut être sujet à des maladies ou des blessures. Ils peuvent également avoir des besoins spécifiques tels que des lunettes ou des couronnes dentaires.

De plus, il faut rappeler que de nombreux étudiants travaillent en parallèle de leurs études. Ils passent de longues heures devant les écrans, mènent une vie sédentaire, adoptent une alimentation peu équilibrée et font face à un niveau de stress élevé. Les comportements à risques sont eux aussi courants. Parmi eux, il y a la consommation d’alcool, le tabagisme voire même la consommation de drogues.

Pour avoir une couverture santé optimale et à moindre coût, les étudiants peuvent bénéficier de mutuelles spéciales conçues pour répondre à leurs besoins pendant leurs études. Ces mutuelles offrent généralement une couverture santé adaptée à leur budget et à leurs exigences.

Ces profils ne sont pas exhaustifs et peuvent varier en fonction des compagnies d’assurance. Il est essentiel de bien étudier les offres disponibles pour trouver la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre situation spécifique.

Existe-t-il des contrats spécifiques pour les personnes en situation de handicap ?

Selon le Ministère de la Santé, en 2021, 6,8 millions de personnes de plus 15 ans présentent au moins une limitation sévère. Il peut s’agir d’une fonction physique, sensorielle ou cognitive. Cela représente 13% de la population. Par ailleurs, 3,4 millions de personnes de plus de 15 ans déclarent être fortement restreintes dans des activités habituelles, en raison d’un problème de santé, soit 6% de la population.

Un handicap reconnu donne droit à une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Il en est de même pour les ALD. Pour rappel, Une ALD (Affection de Longue Durée) est une reconnaissance médicale en France qui concerne certaines maladies graves et chroniques. L’ALD est définie par l’Assurance Maladie et vise à garantir une prise en charge spécifique et prolongée pour les patients atteints de ces affections.

La liste des ALD est la suivante (par ordre alphabétique) :

• Accidents vasculaires cérébraux invalidants ;
• Affections psychiatriques de longue durée (schizophrénie, troubles bipolaires graves, etc.) ;
• Algie vasculaire de la face ;
• Alzheimer et autres démences ;
• Amylose ;
• Angio-oedème bradykinique chronique ;
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• Asthme grave ;
• Ataxie télangiectasie ;
• Atteintes de l’appareil respiratoire consécutives à une irradiation thoracique (radiothérapie) pour cancer du sein ;
• Autres maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé (dont mucoviscidose) ;
• Cancers, traitements antérieurs pour un cancer, maladies rares avec anomalies génétiques connues, tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
• Cardiopathies valvulaires graves ;
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH symptomatique ou SIDA ;
• Diabète de type 1 et diabète de type 2 évolutif ;
• Drépanocytose homozygote ou double hétérozygotie S/C ;
• Epidermolyse bulleuse ;
• Formes graves des maladies auto-immune, notamment lupus érythémateux systémique, sclérodermie, dermatomyosite, polymyosite ;
• Hémoglobinopathies, hors drépanocytose homozygote ;
• Hémophilies et autres affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
• Hépatite chronique active B ou C ;
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées ;
• Insuffisance médullaire et autres cytopénies chroniques ;
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
• Maladies neurologiques et musculaires invalidantes avec troubles de la déglutition ou de la ventilation ;
• Maladies rénales chroniques graves ;
• Mucopolysaccharides ;
• Myopathies ;
• Paraplégie ;
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ;
• Sclérose en plaques ;
• Scolioses structurales évolutives, idiopathiques ou neuromusculaires ;
• Syndrome de Guillain-Barré ;
• Syndrome de Marfan ;
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Que vous souffriez d’une ALD ou d’un handicap reconnu, votre prise en charge doit être optimale. Sachez que certaines mutuelles proposent des contrats spécifiques pour ces profils. Grâce à eux, il est possible de bénéficier d’une meilleure couverture santé. Les garanties peuvent inclure la prise en charge des dépassements d’honoraires, de la participation forfaitaire de 1 €, de la franchise, du forfait hospitalier, de la chambre individuelle et des différents services d’assistance (aide-ménagère, portage de repas, etc.).

Comment choisir la bonne mutuelle ?

Choisir la bonne mutuelle est important et ce, quel que soit votre profil. Cela vous permet d’obtenir une couverture santé adaptée à vos besoins et à ceux de votre famille. Voici quelques conseils pour faire le bon choix.

• Évaluez vos besoins en matière de santé. Tenez compte de votre âge, de votre état de santé, de vos antécédents médicaux, de vos habitudes de vie, de vos besoins en optique, dentaire, etc. Identifiez les garanties essentielles pour vous.
• Comparez les offres en effectuant des recherches. Consultez les sites web des assureurs et des organismes de mutuelle et n’hésitez pas à utiliser des comparateurs en ligne afin d’obtenir des devis. Comparez les niveaux de garantie, les tarifs, les délais de remboursement, les réseaux de professionnels de santé, etc.
• Vérifiez les garanties proposées par la mutuelle. Elles doivent répondre à vos besoins spécifiques. Vérifiez les plafonds de remboursement, les taux de remboursement pour les différents types de soins, les exclusions de garantie, les délais de carence, etc. Il est important de comprendre les conditions générales du contrat.
• Évaluez le rapport qualité-prix. Ne vous focalisez pas uniquement sur le prix de la mutuelle. Assurez-vous d’obtenir un bon niveau de garantie pour le prix payé. Pensez également aux éventuels avantages supplémentaires offerts par la mutuelle, tels que les services d’assistance.
• Prêtez attention aux réseaux de soins. Certaines mutuelles ont des réseaux de professionnels de santé partenaires. Prenez en compte l’ensemble des services supplémentaires comme la téléconsultation médicale, l’assistance en cas d’hospitalisation, des programmes de prévention, etc.