Mutuelle santé entreprise : sur quelles garanties se concentrer ?

Une mutuelle santé d’entreprise est une complémentaire qui intervient en complément du remboursement versé par la Sécurité sociale pour tout acte de soin ou de pharmacie dans le but de réduire le reste à charge de l’assuré.

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Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du privé est dans l’obligation de souscrire une mutuelle santé pour ses salariés et de négocier le contrat en fonction des besoins de ses collaborateurs et de son secteur d’activité. Mais sur quelles garanties faut-il se concentrer ? Réponses dans ce dossier.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé d’entreprise ?

Une mutuelle santé d’entreprise est une complémentaire obligatoire souscrite par l’employeur pour compléter les remboursements des dépenses de santé de ses collaborateurs déjà accordés par la Sécurité sociale. En effet, après la prise en charge de cette dernière, un montant reste à la charge du salarié, nommé ticket modérateur. La mutuelle santé collective d’entreprise permet de réduire celui-ci grâce à une prise en charge totale ou partielle.

Une mutuelle d’entreprise fonctionne donc dans ses grands principes comme une mutuelle individuelle. Toutefois, elle a pour particularité d’être obligatoire. Tout employeur du privé (exceptés les particuliers employeurs) doit la souscrire depuis le 1er janvier 2016 afin d’en faire bénéficier tous ses collaborateurs. Mais ce n’est pas tout ! L’employeur doit impérativement financer au minimum 50 % de la cotisation et opter pour un panier de soins minimal. Bien entendu, il conserve le droit de choisir des contrats plus couvrants, dotés d’un plus grand nombre de garanties et d’en financer jusqu’à la totalité. Dans tous les cas, négocier un contrat qui correspond aux spécificités de l’activité de l’entreprise est bien plus judicieux afin de mieux protéger la santé de ses salariés.

La mutuelle santé d’entreprise est imposée à tout salarié, quelle que soit son ancienneté au sein de l’entreprise. Elle peut même être étendue aux ayants droit des collaborateurs, à savoir leur conjoint et leurs enfants, si l’employeur et les partenaires sociaux en ont décidé ainsi. Toutefois, un salarié peut demander une dispense d’adhésion par écrit dans les cas suivants :

  • s’il dispose déjà d’un contrat de mutuelle individuelle (mais la mutuelle d’entreprise devra obligatoirement prendre le relai à la date d’échéance dudit contrat) ;
  • s’il est bénéficiaire de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) ;
  • s’il est déjà couvert par une mutuelle collective (en tant qu’ayant droit de son conjoint) ;
  • s’il est recruté en contrat à durée déterminée (CDD) d’une durée inférieure à trois mois ;
  • s’il travaille au sein de l’entreprise à temps très partiel (moins de 15 heures par semaine) ;
  • s’il est apprenti.

Il convient toutefois de préciser que les derniers profils de salariés susmentionnés qui ne souhaitent pas bénéficier de la mutuelle santé collective de l’entreprise (c’est-à-dire les collaborateurs en contrat très partiel ou en contrat court) peuvent percevoir le versement santé. Il s’agit d’une aide individuelle versée chaque mois par l’employeur à la place de la prise en charge de la mutuelle santé collective. Toutefois, pour en bénéficier, les salariés doivent justifier d’une couverture santé par le biais d’un contrat responsable.

Enfin, il faut savoir que lorsqu’un contrat de travail d’un salarié est suspendu, la mutuelle santé est :

  • maintenue si le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, etc.) ;
  • maintenue ou suspendue sur décision de l’employeur si le salarié n’est pas indemnisé pour sa suspension (congé parental, etc.).

Quoi qu’il en soit, en cas de rupture de contrat, le salarié conserve la mutuelle d’entreprise pendant la durée de son indemnisation chômage, sauf en cas de faute lourde.

Une complémentaire santé collective peut être mise en place par divers moyens :

  • en respect de la convention collective ou de l’accord de branche existant ;
  • en respect d’un accord collectif négocié par l’employeur et les représentants du personnel ;
  • sur décision unilatérale de l’employeur si aucun accord ne peut être trouvé avec les représentants du personnel.

Sur quelles garanties faut-il se concentrer ?

L’employeur a pour rôle de définir les modalités du contrat de mutuelle d’entreprise qu’il souscrit et de le négocier auprès de la compagnie d’assurance. Pour couvrir convenablement les besoins en matière de santé de ses salariés, il est recommandé de choisir un contrat et des garanties qui correspondent aux caractéristiques du secteur d’activité de l’entreprise, au profil de ses collaborateurs, à leurs missions et de permettre à chacun d’ajouter des options à la carte en fonction de ses attentes personnelles.

Les garanties prévues par le panier de soins minimal

Au minimum, une mutuelle d’entreprise doit prendre en charge les garanties prévues par le panier de soins :

  • l’intégralité du ticket modérateur (le reste à charge après le remboursement de l’Assurance maladie) sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
  • la totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
  • les dépenses de soins dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ou tarif de responsabilité (qui est le tarif sur la base duquel est effectué le calcul du remboursement de l’acte médical par l’Assurance maladie) ;
  • les dépenses de soins optiques, sur la base d’un forfait par période de deux ans (ou d’un an pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), avec une prise en charge minimale de 100 euros pour une correction simple et de 150 euros pour une correction complexe.

Rappelons qu’à minima, l’employeur doit financer 50 % du montant des cotisations. Le montant restant est à la charge du salarié. Il faut savoir que l’employeur peut déduire de ses déclarations le montant versé pour financer les cotisations de ses collaborateurs, à condition d’opter pour un contrat responsable. En revanche, les cotisations des ayants droit ne sont pas déductibles.

Les garanties prévues par un contrat responsable et solidaire

L’employeur peut opter pour un contrat de mutuelle santé responsable. Un contrat responsable a pour objectif de responsabiliser les assurés dans le but de réduire le déficit de la Sécurité sociale. En effet, il incite le patient à adopter une attitude raisonnable au sujet des frais de santé qui le concernent, notamment en choisissant un médecin traitant unique et en respectant un parcours de soins coordonnés. Les prises en charge des actes sont ainsi assorties de plafonds et de planchers et certains actes ne sont plus couverts. Le décret du 11 janvier 2019 a conduit à la réforme 100 % Santé qui a permis d’intégrer de nouveaux postes de dépenses afin de mieux couvrir les salariés, notamment en matière de soins optiques, de soins dentaires et de soins auditifs.

Un contrat de mutuelle responsable se compose comme suit.

  • Honoraires de consultations:
    • prise en charge obligatoire : le ticket modérateur ;
    • prise en charge optionnelle : sans limite si le médecin adhère au contrat d’accès aux soins, avec limite s’il n’y adhère pas ;
    • absence de prise en charge : les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins ;
    • participation forfaitaire de 1 euro.
  • Pharmacie:
    • médicaments remboursés à 65 % : le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge ;
    • médicaments remboursés à 30 % et 15 % : aucune obligation de prise en charge, franchise au forfait ;
    • homéopathie : aucune obligation de prise en charge.
  • Hospitalisation:
    • prise en charge obligatoire : le ticket modérateur et le forfait journalier complet sans limite de durée ;
    • prise en charge optionnelle : sans limite si le médecin adhère au contrat d’accès aux soins, avec limite s’il n’y adhère pas.
  • Soins optiques:
    • prise en charge obligatoire : le ticket modérateur ;
    • prise en charge optionnelle : jusqu’à une paire de lunettes tous les deux ans (ou chaque année pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), à raison de 100 euros au maximum pour la monture et de 100 euros à 420 euros au maximum de prise en charge des verres selon leur complexité ;
    • tiers payant sur les équipements du panier de soins 100 % Santé.
  • Soins dentaires:
    • prise en charge obligatoire du ticket modérateur ;
    • tiers payant sur les équipements du panier de soins 100 % Santé.
  • Soins auditifs: tiers payant sur les équipements du panier de soins 100 % Santé.
  • Cure thermale: prise en charge du ticket modérateur non obligatoire.

Les garanties complémentaires

L’employeur peut décider d’ajouter au contrat de complémentaires santé d’autres garanties non obligatoires, mais intéressantes pour ses salariés. Citons notamment :

  • le tiers payant ;
  • les services d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants, etc.) ;
  • des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d’accompagnement (dépistage de maladies, etc.).

Ainsi, il relève de la responsabilité de chaque employeur de souscrire des garanties qui respectent le secteur d’activité de son entreprise et les besoins de ses salariés. Mieux ceux-ci seront couverts, mieux leur bien-être sera assuré, ce qui permettra notamment d’améliorer les performances des équipes et leur fidélité. Il est donc recommandé de sélectionner des garanties collectives respectueuses des besoins de l’entreprise et de permettre à chacun d’ajouter à sa guise les options susceptibles de lui convenir à titre personnel.

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