Complémentaire santé collective : quelle obligation pour l’entreprise ?

Une mutuelle santé d’entreprise est un contrat négocié par un employeur et imposé à l’ensemble des collaborateurs de son entreprise.

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La complémentaire collective permet de prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire du montant restant à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’Assurance maladie pour tout acte de soin ou traitement.

La mise en place d’une complémentaire santé collective, obligatoire depuis 2016, est accompagnée de nombreuses obligations que l’employeur se doit de respecter. Faisons le point dans ce dossier.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé collective ?

Une complémentaire santé collective, également connue sous le nom de mutuelle santé d’entreprise, est souscrite par un employeur dans le but de permettre à ses salariés de bénéficier d’une meilleure couverture santé. En effet, cette forme de complémentaire fonctionne comme une mutuelle santé personnelle classique, c’est-à-dire qu’elle intervient en complément des remboursements partiels effectués par l’Assurance maladie pour tout acte de soin ou traitement. Ainsi, le reste à charge de l’assuré – nommé ticket modérateur – est réduit par la participation de la mutuelle santé, qui peut être totale ou partielle.

Les complémentaires santé collectives sont des contrats collectifs qui sont destinés à protéger l’ensemble des collaborateurs d’une entreprise. Par principe, les contrats et les garanties sont conçus de manière à correspondre aux besoins des salariés en fonction de leurs missions et de l’activité de l’entreprise.

Les obligations de l’employeur en matière de mutuelle santé collective

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé (hormis les particuliers employeurs) sont dans l’obligation de proposer une complémentaire santé collective à l’ensemble de leurs collaborateurs. Il faut savoir que tous les salariés sont concernés par le dispositif mis en place, quelle que soit leur ancienneté.

La complémentaire santé collective peut également être étendue aux ayants droit des collaborateurs, à savoir le conjoint et les enfants, sans obligation cependant. Leur couverture doit être décidée par l’employeur ou les partenaires sociaux.

L’employeur est le seul décideur du choix de l’assureur. C’est à lui de négocier le contrat auprès de la compagnie d’assurance santé sélectionnée et d’en assurer le suivi. Toutefois, les partenaires sociaux de l’entreprise peuvent recommander une compagnie en particulier, dans le cadre d’une procédure de mise en concurrence.

Une fois le contrat de complémentaire santé collective établi, l’employeur doit remettre à chaque salarié un bulletin d’adhésion et une attestation d’affiliation. Les salariés n’ont aucune démarche à entreprendre pour être couverts.

Un employeur doit impérativement respecter plusieurs obligations dans le cadre de la complémentaire santé collective de ses collaborateurs.

  • L’employeur doit prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation du salarié.
  • Le contrat négocié auprès de l’assureur doit impérativement comprendre, a minima, le socle de garanties minimales prévues dans le cadre du panier de soins minimum.
  • Le contrat de mutuelle collective est obligatoire pour l’ensemble des collaborateurs, sauf exception.

Le contrat doit être maintenu en cas de suspension du contrat de travail, dès lors que le salarié est indemnisé (arrêt de travail, etc.). Il peut cependant être suspendu si le contrat n’est pas indemnisé (congé parental, etc.), sur décision de l’employeur. Pour tout autre motif de rupture (sauf en cas de faute lourde), le salarié bénéficie de la mutuelle santé pendant toute la période d’indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois cependant).

Quelles garanties ?

On distingue plusieurs niveaux de garanties dans le cadre d’une mutuelle santé collective.

Les garanties du panier de soins minimal

Le panier de soins est un ensemble de garanties que tout contrat de mutuelle santé d’entreprise doit comporter. Il s’agit du minimum de prestations obligatoires. Ce panier de soins comprend :

  • la prise en charge complète du ticket modérateur à la charge du salarié assuré sur les consultations, les actes de soins et les prestations remboursables par l’Assurance maladie ;
  • la prise en charge complète du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
  • les dépenses en matière de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
  • les dépenses en matière de frais d’optique, sur la base d’un forfait sur une période de deux ans (d’un an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), avec une prise en charge minimale de 100 euros pour une correction simple et de 150 euros pour une correction complexe.

Les prestations supplémentaires

L’employeur peut inclure dans le contrat de complémentaire santé d’entreprise certaines prestations supplémentaires, notamment :

  • le tiers payant ;
  • des services d’assistance (garde d’enfants, aide ménagère, etc.) ;
  • des dispositifs de prévention et/ou d’accompagnement (dépistage de certaines maladies, etc.).

Mutuelle santé collective : qui est concerné ?

Par principe, la mutuelle santé d’entreprise est obligatoire pour l’ensemble des salariés de l’entreprise. Toutefois, il peut exister des exceptions.

Le versement santé

L’employeur est dans l’obligation de proposer le contrat de mutuelle choisi à l’ensemble de ses collaborateurs, y compris aux apprentis. Néanmoins, certains salariés peuvent être dispensés de l’adhésion obligatoire. Cela peut concerner :

  • les salariés en contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de trois mois ;
  • les intérimaires en mission de moins de trois mois ;
  • les salariés à temps partiel travaillant moins de 15 heures par semaine.

Ces salariés ont toutefois la possibilité de souscrire à la mutuelle santé collective de l’entreprise s’ils le souhaitent. Dans le cas contraire, ils peuvent demander une dispense et bénéficier du versement santé, une aide individuelle versée mensuellement par l’employeur et destinée aux salariés en contrat court ou à temps partiel réduit. Le versement santé remplace alors le financement de la complémentaire santé collective, sous réserve, cependant, que les salariés concernés puissent justifier d’une autre couverture santé par le biais d’un contrat responsable.

Les autres dispenses possibles

D’autres salariés de l’entreprise peuvent être dispensés de l’adhésion obligatoire au contrat de complémentaire santé collective. Cela concerne les collaborateurs suivants.

  • Les salariés qui bénéficient déjà d’une complémentaire de santé individuelle lorsque le contrat de mutuelle collective est mis en place. En revanche, cette dispense n’est possible que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
  • Les salariés qui bénéficient déjà d’une complémentaire santé solidaire. Là encore, cette dispense n’est possible que jusqu’à la date à laquelle cet avantage prend fin.
  • Les salariés qui ont plusieurs employeurs et qui sont déjà couverts par une complémentaire santé collective par un autre de leurs employeurs.
  • Les salariés qui sont déjà couverts par une couverture santé collective en tant qu’ayants droit.

Comment la mutuelle santé d’entreprise est-elle mise en place ?

Pour que l’employeur puisse mettre en place un contrat de complémentaire santé collective au sein de son entreprise, il dispose de plusieurs possibilités.

  • L’employeur doit respecter les conditions prévues par la convention collective de l’entreprise ou l’accord de branche.
  • S’il n’existe ni convention collective d’entreprise ni accord de branche, l’employeur peut négocier un accord collectif avec les représentants du personnel.
  • Si les négociations ne permettent pas de parvenir à un accord ou si l’entreprise comprend moins de 50 salariés, la complémentaire santé doit être mise en place par le biais d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE).