Une mutuelle hospitalisation pour sénior est une forme de complémentaire santé ou une garantie qui couvre les frais liés à l’hospitalisation pour les plus de 50 ans et personnes âgées.
Elle peut prendre en charge des frais tels que les honoraires des médecins, les frais de séjour à l’hôpital et ceux des médicaments, des analyses et des examens médicaux. Comment trouver la bonne mutuelle hospitalisation pour sénior ? Comment comparer les garanties et les tarifs ? Comment obtenir des devis ? Voici tout ce que vous devez savoir sur la mutuelle hospitalisation pour les séniors.
Que rembourse l’Assurance Maladie en cas d’hospitalisation ?
Chez les séniors comme chez n’importe quel assuré ou affilié, l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé liés à une hospitalisation, et ce où que vous vous fassiez soigner. Il peut s’agir d’un hôpital public, d’une clinique privée conventionnée ou d’une clinique privée non conventionnée. Bien sûr, en fonction de l’établissement choisi, le reste à charge peut être élevé. C’est votre complémentaire santé qui complète le remboursement.
Dans un hôpital public ou une clinique privée, l’Assurance Maladie prend en charge les frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel. Pour rappel, le tarif de convention est un tarif de base à partir duquel le remboursement d’un acte médical par l’Assurance Maladie est calculé. Les soins réalisés avant votre hospitalisation et ceux qui sont nécessaires après sont également pris en charge toujours en fonction des tarifs conventionnés. Voici quelques repères.
- 70 % des consultations chez les médecins généralistes,
- 70% des consultations chez les médecins spécialistes, les sage-femmes ou encore les dentistes,
- 30 à 100 % des médicaments, en fonction du service médical rendu,
- 60 % des soins effectués par les auxiliaires médicaux (kinésithérapeute, orthoptiste, podologue, infirmier ou l’infirmière, etc.),
- 60 à 100 % des analyses et des examens réalisés en laboratoire,
- 60 % des pansements, du petit appareillage et des prothèses auditives,
- 80 % des frais liés à un acte de chirurgie.
Il est possible de bénéficier d’une prise en charge intégrale de l’Assurance Maladie. Celle-ci s’applique dans des circonstances bien spécifiques comme une hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs. Votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour. Le remboursement intégral de vos frais d’hospitalisation s’applique également si vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, si vous percevez une pension d’invalidité, une pension de veuf ou veuve invalide, une pension vieillesse ou une pension militaire, et enfin si vous êtes hospitalisé en raison d’une affection longue durée.
Pour rappel, voici la liste des affections longue durée (ALD) reconnues par l’Assurance Maladie (par ordre alphabétique).
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants ;
- Affections psychiatriques de longue durée (schizophrénie, troubles bipolaires graves, etc.) ;
- Algie vasculaire de la face ;
- Alzheimer et autres démences ;
- Amylose ;
- Angio-oedème bradykinique chronique ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Asthme grave ;
- Ataxie télangiectasie ;
- Atteintes de l’appareil respiratoire consécutives à une irradiation thoracique (radiothérapie) pour cancer du sein ;
- Autres maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé (dont mucoviscidose) ;
- Cancers, traitements antérieurs pour un cancer, maladies rares avec anomalies génétiques connues, tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
- Cardiopathies valvulaires graves ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH symptomatique ou SIDA ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 évolutif ;
- Drépanocytose homozygote ou double hétérozygotie S/C ;
- Epidermolyse bulleuse ;
- Formes graves des maladies auto-immune, notamment lupus érythémateux systémique, sclérodermie, dermatomyosite, polymyosite ;
- Hémoglobinopathies, hors drépanocytose homozygote ;
- Hémophilies et autres affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- Hépatite chronique active B ou C ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées ;
- Insuffisance médullaire et autres cytopénies chroniques ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
- Maladies neurologiques et musculaires invalidantes avec troubles de la déglutition ou de la ventilation ;
- Maladies rénales chroniques graves ;
- Mucopolysaccharides ;
- Myopathies ;
- Paraplégie ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ;
- Sclérose en plaques ;
- Scolioses structurales évolutives, idiopathiques ou neuromusculaires ;
- Syndrome de Guillain-Barré ;
- Syndrome de Marfan ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Qu’est-ce que le forfait hospitalier ?
Le forfait hospitalier est une somme forfaitaire qui doit être payée par les patients hospitalisés. Elle est due pour chaque journée d’hospitalisation. Son montant est fixé chaque année par arrêté ministériel. C’est une participation financière aux frais d’hébergement, de restauration et d’entretien.
Le montant du forfait hospitalier est de :
- 20 € par jour en hôpital ou en clinique,
- 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Certaines personnes n’ont pas à payer le forfait hospitalier. Parmi elles, il y a :
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l’aide médicale de l’État (AME),
- Les futures mamans pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l’accouchement et les 12 jours qui suivent l’accouchement,
- Les nourrissons hospitalisés dans les 30 jours suivant sa naissance,
- Les personnes hospitalisées suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
- Les personnes qui bénéficient d’une hospitalisation à domicile
- Les enfants handicapés de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle,
- Les bénéficiaires de la pension militaire,
- Les donneurs d’organes,
- Les victimes d’un acte de terrorisme,
- Les bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle.
Qu’est-ce que la mutuelle hospitalisation ?
En général, les garanties hospitalisation sont proposées dans les contrats de complémentaires santé ou de mutuelle. Cependant, il est possible que cette garantie soit une option. Elle est alors ajustable en fonction de vos besoins. Après 50 ans, les séniors ont besoin d’une bonne couverture en cas d’hospitalisation. En effet, parce qu’ils vieillissent, leur santé est plus fragile.
Le montant de la prise en charge des frais d’hospitalisation varie selon les contrats, les assureurs et les organismes de mutuelle. Certaines garanties hospitalisation peuvent proposer une prise en charge intégrale des frais, tandis que d’autres sont limitées à un montant forfaitaire par jour d’hospitalisation. En général, plus le montant de la garantie est élevé, plus les cotisations à payer le sont également.
Vérifiez les conditions générales de votre contrat pour comprendre les garanties incluses et les exclusions éventuelles. Par exemple, certaines garanties hospitalisation peuvent exclure les frais d’hospitalisation pour une maladie préexistante ou pour des soins liés à une hospitalisation volontaire.
Quels sont les différents frais hospitaliers ?
Une mutuelle hospitalisation pour séniors est donc une garantie qui permet de prendre en charge tout ou une partie des frais liés à une hospitalisation. Les remboursements varient en fonction des contrats proposés par les mutuelles mais aussi du niveau de garantie que vous avez souhaité.
En général, une mutuelle hospitalisation rembourse les frais suivants.
- Les frais de séjour à l’hôpital qui couvrent les frais de chambre, de repas et d’entretien (forfait hospitalier) ;
- Les frais médicaux qui incluent les honoraires des médecins, des chirurgiens, des anesthésistes, des radiologues, etc. ;
- Les frais d’examens médicaux qui comprennent les radiographies, les scanners, les IRM, les analyses, etc. ;
- Les frais de médicaments qui incluent les traitements, les pansements, les perfusions, etc. ;
- Les frais de transport qui sont faits en ambulance ou en taxi ;
- Les frais de prothèses et d’implants qui couvrent la mise en place de prothèses, de pacemakers, etc. ;
- Les frais d’assistance à domicile après la sortie de l’hôpital, la prise en charge des animaux de compagnie, etc.
Bien sûr, le niveau de couverture et le montant des remboursements varient en fonction des contrats proposés par les mutuelles. Il est essentiel de bien comparer les offres avant de souscrire une mutuelle hospitalisation pour sénior. Pour ce faire, vous pouvez utiliser un comparateur en ligne. Ainsi vous pourrez comparer les garanties et les tarifs en toute liberté afin de trouver le contrat qui répond à vos besoins comme à votre budget.
Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par la mutuelle hospitalisation sénior ?
Les dépassements d’honoraires sont la différence entre le tarif conventionnel, fixé par l’Assurance Maladie, et celui qui est réellement appliqué par les professionnels de la santé. Pour rappel, en ville comme en milieu hospitalier, les médecins peuvent être de secteur 1 ou de secteur 2.
- Les médecins de secteur 1 pratiquent les tarifs conventionnés fixés par l’Assurance Maladie. Les patients bénéficient d’un remboursement intégral des frais médicaux car aucun dépassement d’honoraires n’est appliqué.
- Les médecins de secteur 2 fixent eux-mêmes leurs tarifs de consultations et de soins. Ils peuvent donc appliquer des dépassements d’honoraires. Même si des limites existent, les patients font face à un reste à charge supérieur. Bien sûr, il peut être partiellement ou intégralement remboursé par la mutuelle mais aussi et surtout la mutuelle hospitalisation sénior.
Sachez que les dépassements d’honoraires sont fréquents chez les spécialistes, les anesthésistes ou encore les chirurgiens. Cette tendance est particulièrement remarquée en clinique où les médecins et autres professionnels de la santé sont majoritairement de secteur 2.
Le cas de la chambre particulière
Lors d’une hospitalisation, il est possible de demander à être en chambre particulière. Le prix moyen de cette prestation est de 60€ et elle n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie. Il en est de même pour les services annexes comme la télévision, le téléphone ou la connexion internet. Pour ces frais, vous pouvez compter sur la mutuelle hospitalisation.
Faut-il répondre à un questionnaire de santé pour souscrire une mutuelle hospitalisation sénior ?
Après 50 ans, il est hautement recommandé de bien vérifier sa prise en charge en cas d’hospitalisation car votre santé et vos besoins évoluent. Si vous constatez que les garanties sont insuffisantes, il est peut être temps de revoir sa couverture santé et de souscrire à une mutuelle plus performante. Si nous indiquons ici l’âge de 50 ans, c’est parce que c’est celui appliqué par les mutuelles pour entrer dans la catégorie des séniors. Pour cette même raison, il est possible que votre mutuelle vous demande de répondre à un questionnaire de santé.
Ce formulaire permet à la mutuelle de mieux connaître votre état de santé afin de vous proposer des garanties adaptées et un tarif juste. Le questionnaire de santé comprend généralement des questions sur vos antécédents médicaux et familiaux, vos traitements en cours, vos éventuelles hospitalisations passées et à venir, vos habitudes de vie (tabac, alcool, activité sportive, etc.).