Qu'est-ce que le Ticket Modérateur (TM) ? Peut-il être remboursé ?

En France, les dépenses de soins et de prestations de santé sont prises en charge pour partie par la Sécurité sociale. Ce qui veut dire que les assurés sociaux ont systématiquement un reste à charge.

C'est ce que l'on appelle le Ticket Modérateur qui concerne tous les soins de santé remboursés par la Sécurité sociale. Le montant de ce reste à charge varie selon la nature des dépenses de santé, de la situation de l'assuré et notamment du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Dans certains cas, ce Ticket Modérateur peut faire l'objet d'une exonération. Et il peut aussi être remboursé par une mutuelle.

Le Ticket Modérateur : le reste à charge des dépenses de santé

Le Ticket Modérateur (TM) désigne la partie des dépenses de santé qui reste à la charge d'un assuré social une fois reçue celle remboursée par la Sécurité sociale, plus précisément par sa branche Assurance maladie.

Il s'agit d'un concept très ancien qui date, en France, de la création de la Sécurité sociale obligatoire et universelle en 1945 et qui prévoit une participation systématique des assurés lors de soins ou de frais de santé destinée à financer le système de l'assurance maladie.

Cette part des frais de santé à la charge de l'assuré est définie sur décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) après avis de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM).

Le Ticket Modérateur s'applique à toutes les dépenses de santé remboursables par l'Assurance maladie telles que les consultations chez un médecin, les achats de médicaments prescrits par un médecin, les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie, etc.

Concrètement, le Ticket Modérateur représente un reste à charge exprimé en pourcentage et dont le montant varie en fonction des actes de santé, des médicaments achetés, de la nature des risques (maladie, maternité, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle), ainsi que du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés est une procédure mise en place en 2004 et qui suppose de consulter en priorité un médecin traitant préalablement déterminé par l'assuré afin de bénéficier du remboursement de ses soins sans pénalisation financière, c'est-à-dire être remboursé dans une moindre mesure.

Par exemple, une visite chez un médecin généraliste conventionné du secteur 1 qui, par définition, pratique des tarifs fixes (établis par ce que l'on appelle la "convention médicale" signée par l'Assurance maladie et des syndicats de médecins) et qui n'applique pas de dépassement d'honoraires (qui ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale) coûte au patient 25 euros.

L'Assurance maladie rembourse 70 % du montant de la visite de 25 euros (soit 17,50 euros) et le Ticket Modérateur est dans ce cas-là de 30 % de 25 euros. Cela veut dire que l'assuré doit payer de sa poche 7,50 euros, ainsi qu'une participation forfaitaire de 1 euro, soit 8,50 euros au final. Cette participation forfaitaire a pour but de financer le système de santé et elle est appliquée à toutes les personnes de plus de 18 ans à l'occasion d'une consultation chez un médecin, lors d'examens radiologiques et d'analyses médicales.

Prenons maintenant l'exemple de l'achat d'un médicament de 8 euros remboursable par la Sécurité sociale. Cette dernière rembourse 65 % de ce montant (5,85 euros) et le Ticket Modérateur est équivalent dans ce cas à 35 %. L'assuré doit donc prendre à sa charge 2,80 euros et, dans le cas des médicaments, également une franchise médicale (qui s'applique aussi aux actes paramédicaux et aux transports en cas de problème de santé) de 0,50 euro, le montant appliqué pour les médicaments.

Concrètement, le Ticket Modérateur est soustrait automatiquement des remboursements de l'Assurance maladie mais il figure sur les relevés transmis par cette dernière aux assurés sous la forme d'une déduction.

Une exonération possible du Ticket Modérateur

Normalement, le Ticket Modérateur est dû par tous les assurés lors de leurs soins de santé. Mais l'État a prévu des situations où ce dernier peut être totalement exonéré. Une mesure qui vise à faciliter l'accès aux soins de personnes aux faibles revenus atteintes de maladies dont les dépenses de santé peuvent être lourdes, ou encore, par exemple, qui a pour but un meilleur suivi des femmes enceintes.

Pour les personnes concernées, ces cas d'exonération du Ticket Modérateur leur permettent d'être remboursées de leurs frais de santé à 100 % par l'Assurance maladie sur la base et dans la limite des tarifs fixés par la Sécurité sociale.

Les cas d'exonération totale du Ticket Modérateur sont notamment les suivants :

• pour les femmes enceintes concernant leurs frais médicaux, en lien ou non avec leur grossesse, à partir du 1^er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12^e jour après l'accouchement ;
• pour les frais d'hospitalisation et de soins reçus par les nouveau-nés dans un établissement de santé et dans les 30 jours qui suivent leur naissance ;
• pour les frais en rapport avec une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
• pour les soins et traitements de santé des personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), des maladies qui nécessitent un traitement prolongé et coûteux ;
• pour les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
• pour une grande partie des dépenses de santé maladie et maternité des personnes qui reçoivent une pension d'invalidité ;
• pour les analyses de laboratoire relatives au dépistage du VIH et de l'hépatite C ;
• pour les mineures d'au moins 15 ans à l'occasion de l'achat de contraceptifs ;
• pour les examens bucco-dentaires prévus par l'Assurance maladie pour tous les enfants à partir de 6 ans ;
• pour les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs et pour les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée (USLD) ;
• pour les frais de santé des personnes bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ;
• pour les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris.

Le Ticket Modérateur peut être majoré dans certains cas

En France, le niveau de remboursement des consultations chez un médecin est conditionné par le respect ou non par l'assuré du parcours de soins coordonnés, comme nous l'avons vu précédemment.

Mais ce parcours de soins coordonnés a aussi une incidence sur le Ticket Modérateur, c'est-à-dire le reste à charge pour l'assuré.

Le Ticket Modérateur est en effet majoré pour les patients qui n'ont pas déclaré de médecin traitant, l'une des exigences de ce parcours de soins coordonnés, et pour ceux qui ne passent pas par leur médecin traitant pour consulter notamment un médecin spécialiste. En conséquence, les frais de santé que doivent prendre à leur charge les assurés dans ces cas sont plus élevés.

Toutefois, cette majoration du Ticket Modérateur ne s'applique pas aux personnes qui ne transitent pas par leur médecin traitant pour consulter directement un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue ou un psychiatre s'il s'agit de suivis réalisés par ces spécialistes.

Un assuré qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, ou qui n'a pas de médecin traitant, est ainsi, par exemple, remboursé par l'Assurance maladie qu'à la hauteur de 30 % du tarif de 25 euros s'il consulte un médecin généraliste conventionné qui exerce en secteur 1, soit un remboursement de 7,50 euros à la place de 17,50 euros normalement. Le Ticket Modérateur est lui équivalent à 70 % du prix de la consultation, c'est-à-dire à 17,50 euros, contre 7,50 euros si le parcours de soins coordonnés est respecté.

La prise en charge du Ticket Modérateur par une mutuelle

Si, à l'occasion de dépenses de santé, le Ticket Modérateur reste à la charge financière de l'assuré de la Sécurité sociale, il peut être remboursé par une complémentaire santé, plus communément appelée mutuelle, dont l'intérêt est de compléter en totalité ou partiellement les remboursements partiels de l'Assurance maladie dans le but que l'assuré ait le moins de reste à charge possible.

D'où l'avantage de souscrire une complémentaire santé, une possibilité ouverte à tous les assurés à titre individuel mais qui concerne systématiquement (hormis quelques exceptions réglementées) tous les salariés qui bénéficient d'une complémentaire santé d'entreprise obligatoirement proposée par leurs employeurs.

En général, les mutuelles à titre individuel ou d'entreprise proposent toutes une couverture de base qui comporte notamment le remboursement de ce Ticket Modérateur, en partie ou pour son intégralité.

C'est le cas aussi de la Complémentaire Santé Solidaire, une couverture santé complémentaire spécifique qui s'adresse aux personnes aux revenus modestes et qui permet de couvrir la part de leurs dépenses de santé qui reste à leur charge une fois qu'elles sont remboursées de la part de l'Assurance maladie obligatoire. La Complémentaire Santé Solidaire rembourse ainsi intégralement le montant du Ticket Modérateur appliqué par l'Assurance maladie.

Chaque contrat souscrit auprès d'une mutuelle prévoit des garanties plus ou moins étendues qui définissent aussi le prix des cotisations à verser pour bénéficier d'une complémentaire santé.

Pour savoir si une mutuelle prend en charge le Ticket Modérateur, il suffit de se pencher sur le détail des garanties proposées indiquées dans un document appelé "tableau de garanties" qui présente les types de garanties et les remboursements prévus pour un contrat particulier de mutuelle.

À noter : ces informations sont également indiquées, une fois un contrat de mutuelle souscrit, sur la carte de mutuelle remise à chaque adhérent.

Selon la catégorie de dépenses de santé (soins courants, hospitalisation, optique, dentaire, etc.) indiquée dans ce tableau de garanties, il est spécifié pour chacune d'entre elles la mention "TM" (ou pas) et le niveau de remboursement, le plus souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).

"TM" signifie "Ticket Modérateur" et indique que ce reste à charge systématique pour l'assuré est pris en charge par la mutuelle.

D'autre part, un contrat de mutuelle qui propose le tiers payant permet de ne pas à avoir à avancer le Ticket Modérateur lors du paiement de dépenses de santé.

C'est pourquoi, avant de souscrire une mutuelle, il est conseillé de bien veiller à vérifier si ce Ticket Modérateur est bien pris en charge ou non et, plus généralement, de s'informer sur le niveau de remboursement de plusieurs complémentaires santé en leur demandant notamment des devis.

Attention tout de même, il faut savoir qu'un Ticket Modérateur majoré pour non-respect du parcours de soins coordonnés n'est jamais pris en charge par les complémentaires de type solidaire et responsable, c'est-à-dire les mutuelles qui s'engagent entre autres à proposer à leurs adhérents le dispositif "100 % Santé" qui permet d'être remboursé intégralement en particulier lors de dépenses de santé qui concernent par exemple des appareils auditifs, des prothèses dentaires et des lunettes de vue prévus dans ce panier "100 % Santé". La loi interdit en effet la prise en charge d'une majoration du Ticket Modérateur.