Quels sont les restes à charge de frais de santé ? Forfait, participation forfaitaire, franchise médicale

À l'occasion de dépenses de santé, et selon leur nature, la Sécurité sociale rembourse une part de ces frais aux assurés. Mais une partie de ces dépenses restent toujours à leur charge, hormis certaines exceptions, c'est ce que l'on appelle le ticket modérateur, qui peut toutefois être remboursé par les complémentaires santé en fonction des garanties souscrites.

En plus de ce reste à charge systématique, certains frais sont aussi dus à chaque acte médical ou achat de médicaments qu'un assuré doit donc régler. Il s'agit de la participation forfaitaire de 1 euro, du forfait de 24 euros facturés pour des actes médicaux lourds, de frais dus suite au passage dans un service d'urgence, ou encore de la franchise médicale appliquée pour certains soins. Ces restes à charge de frais de santé ne sont généralement pas remboursés par les mutuelles. Mais certaines d'entre elles peuvent néanmoins le prévoir. C'est pourquoi les assurés ont tout intérêt à bien comparer les complémentaires santé entre elles avant de souscrire un contrat.

La participation forfaitaire de 1 €

L'Assurance maladie applique une participation forfaitaire de 1 euro aux assurés à chaque fois qu'ils consultent un médecin généraliste ou spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné ou non, qu'ils font l'objet d'un acte médical, ou encore passent une radio ou réalisent des examens.

Cela veut dire que les patients, quel que soit leur niveau de couverture santé, doivent payer ce montant de leur poche. Cette participation financière a été instituée dans le but de préserver et de financer une part du système de santé en place.

La participation forfaitaire de 1 euro est due, par exemple, par les personnes atteintes d'une affection longue durée (ALD), qui sont en arrêt de travail pour maladie, qui perçoivent une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail, par les personnes handicapées, les allocataires de minima sociaux, ou encore les retraités.

Concrètement, ce 1 euro facturé aux assurés est automatiquement déduit par l'Assurance maladie de leurs remboursements et apparait en déduction sur les relevés édités par les Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) pour ceux qui ne bénéficient pas du tiers payant.

Pour les autres, c'est-à-dire ceux qui n'ont pas à avancer d'argent à l'occasion de soins ou de l'achat de médicaments, par exemple, cette participation forfaitaire de 1 euro est déduite sur un remboursement ultérieur, ce qui veut dire qu'un décalage apparait entre la date de l'acte médical concerné et la déduction de cette participation forfaitaire.

Dans le cas où l'assuré ne bénéficie pas de remboursements sur lesquels déduire cette participation dans un certain délai, l'Assurance maladie lui adresse un courrier mentionnant le montant dû à payer par virement bancaire, chèque ou via le service "Paiement des créances en ligne" mis en place par l’Assurance maladie.

À savoir : le paiement de cette participation forfaitaire peut aussi être récupérée par l'Assurance maladie sur des prestations en espèces qu'elle verse telles que des indemnités journalières, une pension d'invalidité, un capital décès, des frais funéraires, etc., hormis sur les rentes liées à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Cette participation de 1 euro appliquée aux assurés de l'Assurance maladie est malgré tout limitée en montant sur une année pour éviter aux personnes qui nécessitent d'être soignées régulièrement de ne pas avoir à débourser des sommes élevées au final.

Ainsi, chaque assuré doit en prendre en charge cette participation forfaitaire d'1 euro dans la limite d'au plus 50 euros par an (du 1^er janvier au 31 décembre). D'autre part, cette participation est aussi restreinte dans le cas de plusieurs consultations ou actes médicaux réalisés par un même professionnel dans une même journée. Dans ce cas, en effet, ce forfait est limité à 4 euros maximum par jour et par professionnel de santé.

Des exonérations possibles

L'Assurance maladie a prévu des exceptions à l'application de cette participation forfaitaire de 1 euro. Ainsi, les personnes suivantes en sont exonérées :

• les jeunes de moins de 18 ans le 1^er janvier de l'année en cours ;
• les femmes enceintes à compter du premier jour de leur 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après leur accouchement ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, une mutuelle qui s'adresse aux personnes aux revenus modestes ;
• les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) allouée sous conditions de ressources aux personnes étrangères en situation irrégulière qui résident en France depuis plus de 3 mois.

D'autre part, certains actes médicaux ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire de 1 euro :

• les consultations chez un chirurgien-dentiste ;
• les soins pratiqués par une sage-femme et des auxiliaires médicaux tels que, par exemple, une infirmière, un kinésithérapeute, un orthophoniste, un orthoptiste, etc. ;
• les consultations ou les actes médicaux réalisés à l'occasion d'une hospitalisation d'une ou de plusieurs journées ;
• les actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein ;
• les examens et consultations dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du Sida ;
• les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) dans le cadre d'un suivi post-professionnel et de l'amiante ;
• les consultations et soins délivrés dans les structures psychiatriques sans hébergement ;
• les consultations d'expertise médicale ;
• tous les frais de santé nécessaires aux personnes reconnues victimes d'un acte de terrorisme par le parquet de Paris.

Les franchises médicales

Une franchise médicale de montants différents est appliquée lors de dépenses de santé en lien avec l'achat de médicaments non prescrits par un médecin mais remboursables par l'Assurance maladie, avec des actes paramédicaux (hormis ceux dont bénéficie un assuré à l'occasion d'une hospitalisation), c'est-à-dire les actes réalisés par des infirmiers, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des orthoptistes, des pédicures-podologues, etc., et liées à chaque transport sanitaire effectué (en taxi conventionné, en véhicule sanitaire léger et en ambulance) sauf ceux réalisés pour une urgence par le Samu.

Cette franchise médicale est directement déduite par l'Assurance maladie des remboursements en rapport avec ces dépenses de santé. Pour les assurés qui bénéficient du tiers payant, les franchises médicales dues sont déduites de remboursements à venir ou, à défaut, par l'assuré directement par le biais du service "Paiement des créances en ligne" de l'Assurance maladie. Ces franchises dues peuvent également être récupérées sur des prestations versées par la Sécurité sociale.

Selon la nature des frais de santé, le montant de cette franchise médicale diffère et elle est plafonnée pour certains soins :

• 0,50 euro par boite (ou tout autre forme de conditionnement) de médicament ;
• 0,50 euro également par acte paramédical dans la limite de 2 euros par jour ;
• 2 euros par transport sanitaire dans la limite de 4 euros par jour.

Comme pour la participation forfaitaire de 1 euro, pas plus de 50 euros de franchises médicales ne peuvent être facturés à un assuré sur une année.

De la même manière, ces franchises médicales ne s'appliquent pas aux jeunes de moins de 18 ans, aux femmes enceintes du premier jour de leur 6^e mois de grossesse jusqu'au 12^e jour après leur accouchement, aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire et de l'aide médicale de l'État. Ces franchises médicales ne concernent pas non plus la contraception des mineures, y compris les contraceptions d'urgence sans consentement parental, tout comme les soins et frais de santé nécessaires aux victimes de terrorisme.

Le forfait de 24 € pour les actes médicaux lourds

Dans le cas où un assuré bénéficie d'actes médicaux lourds, c'est-à-dire dont le montant facturé est égal à au moins 120 euros, le reste à charge pour ce dernier prend la forme d'un forfait de 24 euros qu'il doit régler directement au professionnel de santé ou à l'établissement qui a délivré ces soins.

Certaines complémentaires santé peuvent prendre en charge ce forfait de 24 euros. Ce remboursement dépend des garanties souscrites par l'assuré auprès de sa mutuelle.

Toutefois, ce forfait de 24 euros ne s'applique pas à certaines personnes dont les frais de santé sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie en raison de leur état de santé ou de leur situation personnelle.

Il s'agit notamment des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD), des femmes enceintes (du premier jour de leur 6^e mois de grossesse jusqu'au 12^e jour après leur accouchement), des nouveau-nés pour des frais liés à leur hospitalisation ou à des soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance, des personnes hospitalisées pour les frais occasionnés à partir du 31^e jour d'hospitalisation consécutif, des mineurs victimes de sévices sexuels, des personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, des personnes qui touchent une rente pour accident du travail ou pour maladie professionnelle, celles qui perçoivent une pension d'invalidité, de vieillesse ou militaire, des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire et de l'aide médicale de l'État (AME).

D'autre part, le forfait de 24 euros appliqué pour des actes médicaux lourds ne concerne pas les frais occasionnés par un transport sanitaire d'urgence, des actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de scanner.

Le forfait patient urgences (FPU)

Un assuré social qui se rend aux urgences mais qui ne nécessite pas à la suite une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie doit participer aux frais occasionnés. C'est ce que l'on appelle le forfait patient urgences (FPU), qui a été mis en place le 1^er janvier 2002, et qui est en principe d'un montant de 19,61 euros.

Ce montant est néanmoins réduit à 8,49 euros pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée et pour les assurés rattachés au régime d'accidents du travail et de maladies professionnelles qui présentent une incapacité inférieure à deux tiers.

Ce forfait patient urgences doit être réglé directement à l'établissement de santé qui accueille l'assuré dans son service d'urgences soit le jour même, soit à réception d'une facture ultérieurement.

Ce FPU est toutefois intégralement remboursé pour les assurés titulaires d'une mutuelle santé.

Certaines personnes sont exonérées de ce forfait appliqué lors d'un passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation :

• les femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité à partir de leur 6^e mois de grossesse ;
• les nouveau-nés pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
• les personnes qui touchent une rente au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle atteintes d'une incapacité au moins égale à deux tiers ;
• les personnes qui perçoivent une pension d'invalidité ou militaire ;
• les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) ;
• les détenus de prison.

D'autre part, ce FPU ne s'applique pas quand le passage aux urgences est lié à un don d'organes, s'il s'agit de patients victimes d'un acte de terrorisme ou d'un risque sanitaire grave et exceptionnel, ainsi que pour les mineurs victimes de sévices sexuels.