Lexique de la mutuelle santé : 25 définitions à connaître !

Si vous avez une mutuelle, vous avez sans doute déjà bien enrichi votre vocabulaire. Mais connaissez-vous tous les termes relatifs à votre contrat ou au fonctionnement de votre complémentaire santé ?

Même si vous en connaissez quelques-uns, il est possible que certaines définitions vous échappent. Pour vous aider, voici les 25 définitions qui composent notre lexique dédié aux mutuelles santé.

1 - Affection longue durée

Une affection longue durée (ALD) est une maladie chronique qui nécessite un traitement prolongé. Les ALD imposent une surveillance médicale régulière, c’est pourquoi les patients peuvent bénéficier d'une prise en charge à 100% de leurs frais de santé liés à cette maladie mais aussi du tiers payant. Pour bénéficier de cette prise en charge à 100%, il faut faire une demande auprès de l’Assurance maladie avec le médecin traitant du patient. Il est à noter que la prise en charge à 100% ne s'applique qu'aux soins liés à l'ALD.

La liste des affections de longue durée est établie par l’Assurance maladie. Elle est régulièrement révisée. Voici la liste des ALD classées par ordre alphabétique :

• Accidents vasculaires cérébraux invalidants ;
• Affections psychiatriques de longue durée (schizophrénie, troubles bipolaires graves, etc.) ;
• Algie vasculaire de la face ;
• Alzheimer et autres démences ;
• Amylose ;
• Angio-oedème bradykinique chronique ;
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• Asthme grave ;
• Ataxie télangiectasie ;
• Atteintes de l'appareil respiratoire consécutives à une irradiation thoracique (radiothérapie) pour cancer du sein ;
• Autres maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé (dont mucoviscidose) ;
• Cancers, traitements antérieurs pour un cancer, maladies rares avec anomalies génétiques connues, tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
• Cardiopathies valvulaires graves ;
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH symptomatique ou SIDA ;
• Diabète de type 1 et diabète de type 2 évolutif ;
• Drépanocytose homozygote ou double hétérozygotie S/C ;
• Epidermolyse bulleuse ;
• Formes graves des maladies auto-immune, notamment lupus érythémateux systémique, sclérodermie, dermatomyosite, polymyosite ;
• Hémoglobinopathies, hors drépanocytose homozygote ;
• Hémophilies et autres affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
• Hépatite chronique active B ou C ;
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées ;
• Insuffisance médullaire et autres cytopénies chroniques ;
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ;
• Maladies neurologiques et musculaires invalidantes avec troubles de la déglutition ou de la ventilation ;
• Maladies rénales chroniques graves ;
• Mucopolysaccharides ;
• Myopathies ;
• Paraplégie ;
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ;
• Sclérose en plaques ;
• Scolioses structurales évolutives, idiopathiques ou neuromusculaires ;
• Syndrome de Guillain-Barré ;
• Syndrome de Marfan ;
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

2 - Agences régionales de santé (ARS)

Une agence régionale de santé (ARS) est une structure administrative. Elle a vu le jour en 2010 lors de la réforme du système de santé. En France, il existe 18 ARS, une dans chaque région. Les ARS sont chargées de mettre en œuvre les politiques de santé définies par le gouvernement au niveau régional. Elles coordonnent l'offre de soins et en améliorent la qualité et la sécurité. Les agences régionales de santé réalisent également de nombreuses missions de veille et de surveillance sanitaire, de prévention et de promotion de la santé. Elles sont aussi présentes lors des crises sanitaires comme ce fut le cas lors de l’épidémie de coronavirus.

3 - Arrêt de travail

Un arrêt de travail est une mesure médicale qui consiste à suspendre pour une durée déterminée l'activité professionnelle d'un salarié pour des raisons de santé. Il est prescrit par un médecin, généralement le médecin traitant. La durée de l’arrêt de travail dépend de la pathologie et de l'état de santé du salarié. Il peut avoir pour origine :

• une maladie,
• un accident,
• une hospitalisation,
• une grossesse pathologique,
• un traitement médical...

L'arrêt de travail donne droit à une indemnisation du salarié par l'Assurance Maladie. Cette indemnisation peut être complétée par l'employeur. Le salarié doit transmettre l'arrêt de travail à son employeur sous 48 heures. L'employeur peut également demander un certificat médical complémentaire ou une visite médicale de reprise avant la reprise de travail du salarié.

4 - Assurance Maladie

L'Assurance Maladie est un régime obligatoire de sécurité sociale qui permet à chaque citoyen français et résident de bénéficier d'une couverture santé. Elle est financée par les cotisations des salariés et des employeurs, ainsi que par des contributions publiques. L'Assurance Maladie assure la prise en charge des frais de santé des assurés, qu'ils soient liés à une maladie, à une hospitalisation, à une maternité ou à un accident. Elle prend également en charge les remboursements de médicaments, les consultations médicales, les examens et les interventions chirurgicales.

L’Assurance Maladie rembourse seulement une partie des dépenses de santé, à savoir :

• 70 % pour les actes effectués par les médecins généralistes, les sage-femmes, les dentistes,
• 30 à 100 % pour les médicaments,
• 60 % pour les soins effectués par les auxiliaires médicaux tels que le kinésithérapeute, l'orthoptiste, le pédicure, le podologue, l'infirmier ou l’infirmière, etc.
• 60 à 100 % pour les analyses et examens de laboratoire,
• 60 % pour les pansements, le petit appareillage, les prothèses auditives,
• 80 % des frais liés à un acte de chirurgie…

L'Assurance Maladie a également pour mission d'assurer l'accès aux soins pour tous, de garantir la qualité et la sécurité des soins, de prévenir les risques sanitaires et d'améliorer la santé de la population.

5 - Attestation de Sécurité Sociale

Une attestation de sécurité sociale est un document officiel qui atteste de l'affiliation d'une personne au régime de la sécurité sociale en France. Cette attestation est délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont dépend l'assuré.

L'attestation de sécurité sociale comporte des informations sur l'assuré, telles que :

• son nom,
• son numéro de sécurité sociale,
• son adresse,
• ses droits à la sécurité sociale,
• son affiliation,
• les éventuelles exonérations de participation financière (ticket modérateur) dont il bénéficie.

6 - Ayant droit

Un ayant-droit est une personne qui bénéficie de la couverture sociale d'un assuré en qualité de membre de sa famille. Pour ce faire, il faut remplir les conditions d'affiliation. Les ayants-droits peuvent être :

• le conjoint à savoir l’époux, le concubin, le partenaire pacsé même le conjoint séparé,
• les descendants à savoir les enfants et les petits-enfants,
• les ascendants comme les parents et les grands-parents,
• les beaux-parents, les beaux-fils et les belles-filles,
• les frères, les sœurs, les beaux-frères et les belles-sœurs,
• les cohabitants à votre charge s’il réside chez vous depuis au moins 12 mois.

Attention ! En fonction des mutuelles ou des compagnies d’assurance, la notion d’ayant-droit peut évoluer. Le statut des enfants dépend de leur âge. Ils sont considérés comme ayant-droit jusqu’à l’âge de 16 ans. S’ils poursuivent leurs études, votre mutuelle les couvre jusqu’à l’âge de 20 ans. Tout est précisé dans le contrat. Il est à noter que plus les ayants-droits sont nombreux, plus les cotisations sont élevées.

7 - Base de remboursement de l’Assurance Maladie

La base de remboursement de l'Assurance Maladie est le tarif de référence utilisé pour calculer le remboursement des frais médicaux par l'Assurance Maladie. Ce tarif est fixé par la Sécurité Sociale en fonction de la nature des soins et des actes médicaux, et il sert de base pour déterminer le montant de remboursement auquel l'assuré a droit.

La base de remboursement est exprimée en euros, et elle est déterminée en fonction de différents critères comme la complexité de l'acte médical, la durée de l'intervention ou encore la spécialité du praticien. La base de remboursement varie donc d’un acte à l’autre. Le respect du parcours de soins coordonnés est essentiel pour optimiser le remboursement des frais de santé.

8 - Carte Vitale

La carte vitale est une carte électronique personnelle d'Assurance Maladie. Confidentielle et sécurisée, elle est utilisée pour simplifier les démarches administratives et les remboursements de soins de santé. Grâce à la carte Vitale, il est possible d'attester de ses droits à l'Assurance Maladie et de faciliter les échanges d'informations entre les professionnels de santé mais aussi avec la mutuelle.

La carte Vitale contient les informations administratives de l'assuré, telles que son nom, son numéro d'assuré social, sa date de naissance, sa situation familiale, etc. Elle permet également d'enregistrer les données médicales importantes, telles que les traitements en cours, les allergies, les pathologies chroniques, etc. La carte Vitale doit être mise à jour régulièrement et tout particulièrement en cas de changement de situation

9 - Complémentaire et surcomplémentaire santé

Une complémentaire santé, comme une mutuelle, est une assurance qui permet de couvrir tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. Parmi eux, il y a les dépassements d'honoraires, les frais dentaires, optiques ou auditifs et parfois les cures thermales.

Le coût d'une complémentaire santé varie en fonction du niveau de garanties choisi. Elle peut être financée en partie par l'employeur dans le cadre d'une mutuelle collective obligatoire, ou par l'assuré lui-même dans le cas d'une mutuelle individuelle.

Sachez qu’une complémentaire santé ne remplace pas l'Assurance Maladie obligatoire. Elle est facultative. Néanmoins 96% des Français en possèdent une. La mutuelle permet d'obtenir un remboursement plus complet et de limiter le reste à charge pour l'assuré.

Une surcomplémentaire santé est une complémentaire santé qui vient en complément d'une mutuelle ou d'une complémentaire santé existante. Elle permet d’être mieux remboursée. Les surcomplémentaires santé viennent pour la plupart compléter des mutuelles d’entreprises. Pour rappel, depuis 2016, les employeurs du secteur privé ont pour obligation de proposer une complémentaire santé collective aux salariés. Parce que les garanties de cette mutuelle peuvent être insuffisantes, il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé pour profiter de garanties mieux adaptées à ses besoins.

10 - Contrat responsable mutuelle

Un contrat mutuelle responsable est un contrat proposé par les organismes de complémentaires santé qui respecte certaines règles fixées par la loi pour assurer une meilleure accessibilité aux soins. Pour être considéré comme responsable, le contrat doit respecter plusieurs critères définis par la loi. Ces critères sont les suivants.

• Le niveau de garanties proposées doit prévoir des garanties de base qui couvrent les frais médicaux courants. En revanche, il ne doit pas couvrir certains actes de manière excessive ou non justifiée.
• Le respect des tarifs de convention doit être appliqué. La complémentaire santé ne doit pas rembourser les dépassements d'honoraires au-delà d'un certain seuil fixé lui aussi par la loi.
• Une prise en charge minimum du ticket modérateur doit être assurée.
• La complémentaire santé doit encourager ses assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.

11 - Dossier médical personnalisé

Le dossier médical personnalisé (DMP) est un dossier médical électronique qui permet de regrouper l'ensemble des informations de santé d'une personne. Il a été créé en 2004 et est géré par l'Assurance Maladie. Le DMP est accessible aux professionnels de santé autorisés, tels que les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les kinésithérapeutes, etc. Il contient les informations suivantes :

• les antécédents médicaux ;
• les traitements en cours ;
• les résultats d'examens médicaux ;
• les allergies et intolérances ;
• les coordonnées des professionnels de santé qui suivent l’assuré.

Le DMP permet de faciliter la coordination des soins entre les différents professionnels de santé et d'en améliorer la qualité des soins. La création d'un DMP est gratuite et facultative.

12 - Délai de carence

Le délai de carence est une période pendant laquelle l'assuré ne peut pas bénéficier de certaines garanties ou prestations d'une assurance santé ou d’une mutuelle, même s'il a déjà souscrit à un contrat et payé sa cotisation. Le délai de carence peut être appliqué dans différentes situations, selon les termes du contrat d'assurance santé.

• Pour les nouveaux adhérents, un délai de carence peut s’appliquer pour les hospitalisations, les soins dentaires ou encore les soins optiques.
• Pour les modifications de contrat un délai de carence peut s’appliquer pour bénéficier des nouvelles garanties ou prestations.
• Pour les arrêts ou les suspensions de contrat, un délai de carence peut s’appliquer avant de pouvoir bénéficier à nouveau des garanties et prestations.

Le délai de carence peut varier selon les contrats d'assurance et les garanties souscrites. Il peut être de quelques jours ou de plusieurs mois. Il est important de bien lire les conditions générales du contrat avant de souscrire à une assurance santé afin de prendre connaissance des délais de carence applicables.

13 - Feuille de soins

Une feuille de soins est un document papier permettant de déclarer une dépense de santé effectuée auprès d'un professionnel de santé à l'Assurance Maladie et à sa complémentaire santé. Elle permet de demander le remboursement des frais engagés. La feuille de soins doit être remplie et signée par le professionnel de santé qui a effectué les soins, ainsi que par le patient. Elle contient des informations sur les soins effectués, le montant des honoraires et les coordonnées du professionnel de santé.

Une fois la feuille de soins remplie, le patient l'envoie à l'Assurance Maladie et à sa complémentaire santé pour demander le remboursement des frais. L'Assurance Maladie et la complémentaire santé vont alors vérifier les informations contenues sur la feuille de soins et procéder au remboursement.

Depuis que chaque assuré dispose d’une carte Vitale, les feuilles de soins sont électroniques et transmises automatiquement aux organismes. Cependant, dans certaines situations, la feuille de soins papier reste utilisée. C’est le cas si vous avez oublié votre carte Vitale par exemple.

14 - Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est une somme d'argent facturée aux patients hospitalisés dans les établissements de santé publics et privés. Il s'agit d'une contribution forfaitaire destinée à couvrir les frais d'hébergement, de restauration et d'entretien des locaux. Il est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique, et de 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Le forfait journalier hospitalier est à la charge du patient et n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie, sauf en cas d'exonération. Celle-ci concerne :

• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
• Les personnes bénéficiant de l'aide médicale de l'État (AME) ;
• Les femmes enceintes hospitalisées pour leur accouchement ;
• Les patients pris en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée (ALD) ;
• Les enfants de moins de 18 ans hospitalisés.

Dans le cas où la durée de l'hospitalisation dépasse 30 jours consécutifs, le patient n'est plus redevable du forfait journalier hospitalier à partir du 31^e jour. Les mutuelles peuvent prendre en charge ces frais de santé.

15 - Franchise médicale

La franchise médicale est une participation financière imposée par l'Assurance Maladie aux patients pour certains actes médicaux. Elle est en place depuis 2008 dans le cadre de la réforme de l'Assurance Maladie pour contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. La franchise médicale s'applique aux actes médicaux tels que les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, les médicaments prescrits par un médecin, les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes). La franchise médicale s'élève à 0,50 € par acte médical et est plafonnée à 50 € par an et par patient.

Certaines personnes sont exemptées de la franchise médicale. C’est le cas des patients bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), de l'aide médicale de l'État (AME) ou atteints d'une affection de longue durée (ALD).

Attention ! La franchise médicale est différente de la participation forfaitaire de 1 € par consultation ou acte médical réalisé par un médecin.

16 - Médecin traitant

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi comme référent pour votre suivi médical. Il s'agit le plus souvent d’un médecin généraliste. C’est le praticien que vous consultez en premier lieu pour toute question de santé ou problème médical. Le médecin traitant coordonne vos soins et assure la continuité de votre suivi médical.

En France, le choix d'un médecin traitant est obligatoire pour bénéficier d'un remboursement optimal de vos dépenses de santé par l'Assurance Maladie. Vous devez ainsi déclarer un médecin traitant à votre caisse d'Assurance Maladie et vous engager à le consulter en premier lieu avant tout autre médecin. Si vous consultez un autre médecin sans avoir été orienté par votre médecin traitant, vous pourrez être moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.

17 - Médicament générique

Un médicament générique est une copie d'un médicament de marque dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes substances actives et doit répondre aux mêmes normes de qualité et de sécurité que le médicament de marque. Les médicaments génériques sont souvent commercialisés à un prix inférieur à celui du médicament de marque. Ils doivent bien sûr être approuvés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avant leur commercialisation. Les médicaments génériques permettent de réduire les coûts des soins de santé pour les patients et les systèmes de santé, tout en assurant une qualité et une sécurité équivalentes.

La prise en charge des médicaments dépend du service médical rendu. Elle est de :

• 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
• 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
• 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Depuis 2007, si une version générique d’un médicament existe, elle vous est automatiquement proposée. Si vous refusez la délivrance de médicaments génériques en pharmacie, vous n’êtes plus éligible au tiers payant.

18 - NOEMIE : système de remboursement automatisé

NOEMIE ou Nouveaux modes d'Exercice pour une Meilleure Information de l'Assuré est un système de remboursement automatisé mis en place par l'Assurance Maladie. Il permet un échange automatisé d'informations entre les professionnels de santé et l'Assurance Maladie pour le remboursement des soins de santé.

Avec NOEMIE, les professionnels de santé envoient directement à l'Assurance Maladie les feuilles de soins électroniques. Le remboursement est ainsi effectué plus rapidement, en général sous 5 jours, et évite au patient d'avancer les frais de santé.

NOEMIE est un système sécurisé, qui garantit la confidentialité des données médicales des patients et des professionnels de santé. Il permet également une traçabilité des échanges entre les différents acteurs de la santé.

19 - Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui permet de garantir une prise en charge optimale des patients. Le patient choisit un médecin traitant, qui devient son référent médical. Ce praticien coordonne ensuite les différents soins que le patient doit recevoir, en concertation avec les autres professionnels de santé impliqués dans le traitement. En cas de besoin, le médecin traitant peut orienter le patient vers un spécialiste ou un autre professionnel de santé. Le parcours de soins coordonnés permet une meilleure organisation des soins et une meilleure prise en charge des patients, en évitant les actes inutiles ou redondants. Il permet également une meilleure maîtrise des coûts de santé.

20 - Plafond Mensuel de la sécurité sociale (PMSS)

Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est un montant de référence utilisé pour le calcul de certaines prestations sociales, notamment les cotisations sociales et les indemnités de sécurité sociale. Il est révisé chaque année en fonction de l'évolution des salaires et de l'inflation. Le PMSS est déterminé en fonction du salaire moyen en France. Ce montant est utilisé pour calculer différentes prestations, telles que les cotisations sociales pour l'assurance maladie, l'assurance vieillesse et l'assurance chômage. Il est également utilisé pour calculer certaines indemnités de sécurité sociale, telles que les indemnités journalières en cas d'arrêt maladie, d'accident du travail ou de congé maternité.

21 - Questionnaire de santé

Un questionnaire de santé permet de collecter des informations sur l'état de santé d'une personne. Il peut être utilisé dans de nombreux contextes. Certaines mutuelles le demandent aux futurs assurés. Le questionnaire de santé peut contenir des questions sur l'historique médical personnel et familial, les habitudes de vie, les antécédents de maladies, les allergies, les traitements en cours ou les examens à venir.

Les réponses au questionnaire de santé permettent aussi aux complémentaires santé et aux mutuelles de mieux évaluer les risques et de proposer des garanties parfaitement adaptées aux besoins des assurés.

22 - Service Médical Rendu

Le service médical rendu (SMR) est une évaluation effectuée par les autorités sanitaires pour évaluer la valeur thérapeutique d'un traitement médical ou d'un dispositif médical par rapport aux bénéfices attendus et aux risques encourus. En France, c’est l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui s’en charge.

Le SMR est utilisé pour déterminer si un médicament ou un dispositif médical est remboursable par l'assurance maladie et à quel taux. Les médicaments qui ont un SMR élevé bénéficient d'un remboursement plus important que ceux qui ont un SMR faible.

23 - Tarif conventionné

Le tarif conventionné est un tarif de référence fixé par convention entre les professionnels de santé et l'Assurance Maladie. Il sert de base au calcul du remboursement des frais de santé pris en charge. Le tarif conventionné correspond au tarif maximum que les professionnels de santé sont autorisés à facturer à leurs patients pour les actes et les traitements remboursés par l'Assurance Maladie.

Il existe deux types de tarifs conventionnés en France.

• Le tarif conventionné de secteur 1 correspond au tarif le plus bas pratiqué par les professionnels de santé. Les médecins de secteur 1 s'engagent à respecter les tarifs conventionnés et ne peuvent pas facturer des dépassements d'honoraires, sauf dans certains cas exceptionnels prévus par la loi.
• Le tarif conventionné de secteur 2 correspond à un tarif plus élevé que le tarif conventionné de secteur 1. Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des tarifs plus élevés que le tarif conventionné, dans la limite d'un dépassement d'honoraires autorisé fixé par la loi. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, sauf dans certains cas particuliers. C’est la mutuelle qui les rembourse.

24 - Ticket modérateur

Le ticket modérateur est le montant des frais de santé non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire et qui reste à la charge de l'assuré. Il est à noter que l'Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie des frais de santé. Le taux de remboursement est fixé par la loi. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et des traitements, il est compris entre 15% et 100% du tarif conventionné. Pour couvrir le ticket modérateur, les assurés ont la possibilité de souscrire une complémentaire santé ou une mutuelle.

25 - Tiers payant

Le tiers payant est un dispositif qui permet à l'assuré de ne pas avancer les frais de santé qu'il doit normalement payer. Ils sont directement pris en charge par l'Assurance Maladie et par la mutuelle ou la complémentaire santé. Le tiers payant peut être proposé par différents acteurs de santé comme les professionnels de santé, les établissements de santé et les pharmacies.

Il existe plusieurs formes de tiers payant à savoir :

• le tiers payant intégral, qui couvre l'intégralité des frais de santé ;
• le tiers payant partiel, qui ne couvre qu'une partie des frais de santé ;
• le tiers payant social, qui est réservé aux personnes en situation de précarité.

Ce dispositif s’applique pour les patients suivants.

• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
• Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ;
• Les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD) ;
• Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
• Les femmes enceintes de plus de 6 mois.