Fonctionnement et bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU)

La Complémentaire Santé Solidaire est une couverture santé complémentaire qui permet aux personnes aux revenus modestes de couvrir la part de leurs dépenses de santé qui reste à leur charge une fois qu'elles sont remboursées de la part de l'assurance maladie obligatoire.

La Complémentaire Santé Solidaire est entrée en vigueur en novembre 2019 et remplace deux dispositifs qui permettaient également aux personnes en situation de précarité de bénéficier d'une aide pour financer leurs frais de santé : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS).

La Complémentaire Santé Solidaire, une aide pour payer ses dépenses de santé

En France, en matière de dépenses de santé, les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire disposent systématiquement du remboursement d'une part de ces frais. La part qui n'est pas ainsi indemnisée reste donc à la charge des assurés.

Ceux d'entre eux qui ont les moyens de souscrire une complémentaire santé individuelle, le plus souvent appelée mutuelle, ou qui bénéficient d'une couverture de santé complémentaire d'entreprise, qui doit aujourd'hui être proposée obligatoirement par un employeur à ses salariés, peuvent être remboursés en totalité ou partiellement de cette part non prise en charge par l'assurance maladie, hormis en ce qui concerne ce que l'on appelle la "participation forfaitaire de l'assuré", équivalente à 1 euro et que tous les assurés doivent obligatoirement payer à l'occasion de leurs dépenses de santé chez un médecin.

Concrètement, par exemple, sur le coût d'une consultation chez son médecin traitant généraliste facturée 25 euros au patient, le régime de Sécurité sociale, soit l'assurance maladie obligatoire, rembourse 16,50 euros et une complémentaire santé prend en charge 7,50 euros. Ce qui signifie qu'une personne qui ne dispose pas de mutuelle est redevable de 7,50 euros.

Le plus souvent, les personnes qui ne disposent pas d'une couverture santé complémentaire individuelle sont celles qui disposent de faibles revenus. Souscrire une mutuelle représente en effet un coût qui peut être très important pour les personnes en situation de précarité car les cotisations dues sont intégralement à leur charge.

C'est pourquoi l'État a mis en place un dispositif destiné à aider les personnes aux revenus modestes à régler le reste à charge de leurs dépenses de santé : la Complémentaire Santé Solidaire, qui a remplacé depuis novembre 2019 notamment la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C).

La Complémentaire Santé Solidaire permet de consulter, à l'hôpital ou dans un cabinet, un médecin généraliste, un spécialiste (du secteur 1 ou 2), un dentiste, etc., et d'être remboursé intégralement des frais occasionnés.

Tous les soins prescrits par un médecin traitant (infirmiers, chez un kinésithérapeute, ou encore par exemple chez un orthophoniste) sont aussi pris en charge par la Complémentaire Santé Solidaire, tout comme les dépenses de pharmacie (médicaments et matériels médicaux), d'optique, d'analyses et d'examens.

Les avantages de la Complémentaire Santé Solidaire

En plus de prendre en charge la partie des dépenses de santé non remboursée par l'assurance maladie obligatoire à hauteur de 100 % des tarifs maximum fixés par la Sécurité sociale, les personnes aux revenus modestes qui bénéficient de la Complémentaire Santé Solidaire n'ont pas à avancer leurs frais quand ils consultent un médecin à condition de bien présenter leur carte Vitale car ce dispositif dit de "tiers-payant" s'applique automatiquement, et également pour d'autres types de soins médicaux.

Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ne sont pas redevables non plus de la participation forfaitaire de 1 euro appliquée normalement à chaque assuré de l'assurance maladie à l'occasion d'une visite chez un médecin.

D'autre part, avec la Complémentaire Santé Solidaire, le forfait journalier dû normalement par les patients hospitalisés au titre de leur hébergement et de leur nourriture est pris en charge en cas d'hospitalisation de plus de 24 heures.

De la même manière, pour les personnes aux revenus modestes qui peuvent prétendre à la Complémentaire Santé Solidaire, les frais de santé en lien avec un certain nombre de matériels et d'équipements médicaux comme les pansements, les déambulateurs, les produits pour diabétiques, les cannes, etc., sont pris en charge intégralement.

Avoir recours à certains soins de santé obligent les patients à s'acquitter obligatoirement d'une franchise, notamment les frais médicaux (0,50 centime de franchise médicale par boite de médicament), les actes paramédicaux (0,50 centime) et les transports sanitaires (2 euros). Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire sont exemptés du paiement de cette franchise.

La Complémentaire Santé Solidaire permet également de bénéficier du dispositif appelé "100 % santé", un panier mis en place par l'État, qui comporte des appareils auditifs, des prothèses dentaires, des lunettes de vue (une paire de lunettes tous les 2 ans pour les plus de 16 ans et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans, voire plus pour les enfants de moins de 6 ans dans certains cas), des lentilles de contact prescrites par un médecin, dont les frais sont pris en charge entièrement par l'assurance maladie et cette mutuelle.

Enfin, sauf exigence particulière du patient (demande de rendez-vous en dehors des horaires de consultation, par exemple), les médecins n'ont pas le droit de pratiquer des dépassements d'honoraires à leurs patients bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.

Deux formes de Complémentaire Santé Solidaire selon le niveau de revenus

La Complémentaire Santé Solidaire est soumise à des conditions de revenus pour pouvoir en bénéficier selon des plafonds déterminés en fonction du nombre de personnes dans le foyer et le lieu de résidence, en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer (DOM).

Les revenus pris en compte (salaires, pensions alimentaires, pensions de retraite, allocations hormis certaines prestations familiales, etc.) sont ceux de l'année qui précède la demande de Complémentaire Santé Solidaire.

De plus, ces plafonds permettent soit de bénéficier d'une Complémentaire Santé Solidaire sans aucune participation financière, c'est-à-dire sans aucun paiement requis de la part des bénéficiaires, ou nécessitent de payer une somme mais qui est minime, au maximum un euro par jour et par personne. Le montant de cette participation dépend de l'âge du bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire :

• 29 ans ou moins : 8 euros/mois
• 30-49 ans : 14 euros/mois
• 50-59 ans : 21 euros/mois
• 60-69 ans : 25 euros/mois
• 70 ans et plus : 30 euros/mois

À noter : ces montants par âge sont un peu moins élevés pour les personnes qui dépendent du régime local d'assurance maladie spécifique d'Alsace-Moselle (de 2,80 euros à 10,50 par mois).

Les personnes qui sont logées gratuitement (propriétaires ou hébergées gracieusement) et celles qui perçoivent une aide au logement se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait est, par exemple, d'environ 72 euros pour 1 personne.

Plafonds de revenus mensuels pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire entièrement gratuite

• 1 personne :  798 euros en France métropolitaine et 888 euros dans les DOM
• 2 personnes : 1 196 euros en France métropolitaine et 1 332 euros dans les DOM
• 3 personnes : 1 436 euros en France métropolitaine et 1 598 euros dans les DOM
• 4 personnes : 1 675 euros en France métropolitaine et 1 864 euros dans les DOM
• par personne supplémentaire : 319 euros en France métropolitaine et 355 euros dans les DOM.

Plafonds de revenus mensuels pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière

• 1 personne :  1 077 euros en France métropolitaine et 1 198 euros dans les DOM
• 2 personnes : 1 615 euros en France métropolitaine et 1 798 euros dans les DOM
• 3 personnes : 1 938 euros en France métropolitaine et 2 157 euros dans les DOM
• 4 personnes : 2 261 euros en France métropolitaine et 2 517 euros dans les DOM
• par personne supplémentaire : 431 euros en France métropolitaine et 479 euros dans les DOM.

Qui peut bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire est une mutuelle qui s'adresse aux personnes qui disposent de revenus qui ne dépassent pas certains seuils, comme nous l'avons vu précédemment, et qui leur permet d'être remboursés entièrement de leurs dépenses de santé.

Plus généralement, cette couverture santé complémentaire est ouverte aux personnes majeures dont les frais de santé sont pris en charge pour partie par l'assurance maladie obligatoire, notamment parce qu'elles exercent une activité professionnelle, mais aussi à celles qui ne travaillent pas et qui résident en France de manière stable et régulière.

L'accès à la Complémentaire Santé Solidaire facilitée pour certains publics

Les pouvoirs publics ont mis en place des dispositifs particuliers pour faciliter le recours à la Complémentaire Santé Solidaire de certains publics, dont notamment les bénéficiaires de minima sociaux.

Les allocataires du RSA et de la prime d'activité

Les personnes qui touchent le Revenu de solidarité active (RSA) ou la prime d'activité (allouée aux travailleurs aux ressources modestes) ont de plein droit accès à la Complémentaire Santé Solidaire entièrement gratuite, ainsi que les membres de leur foyer. Elles doivent toutefois en faire la demande à leur CPAM, mais sans avoir besoin de communiquer leurs ressources.

Pour les personnes qui réalisent une demande pour recevoir le RSA ou la prime d'activité (auprès de la CAF ou de la MSA), aucune démarche n'est nécessaire pour obtenir la Complémentaire Santé Solidaire. Cette dernière leur est attribuée automatiquement, à moins qu'elles s'y opposent.

Les personnes majeures de moins de 25 ans doivent normalement bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire de leurs parents si ces derniers remplissent les conditions pour y accéder. Cependant, les moins de 25 ans aux revenus modestes qui ont le droit au "RSA jeune actif", c'est-à-dire qui ont exercé une activité professionnelle pendant au moins 2 ans à temps plein au cours des 3 dernières années, peuvent déposer une demande de Complémentaire Santé Solidaire s'ils ont des enfants à charge, s'ils n'habitent plus chez leurs parents, s'ils ne figurent plus sur la déclaration fiscale de ces derniers ou s'ils ne perçoivent pas de pension alimentaire déclarée versée par leurs parents.

Les étudiants de moins de 25 ans bénéficiaires d'une aide annuelle délivrée par un Centre régional des œuvres universitaires et scolaires (Crous) peuvent également demander la Complémentaire Santé Solidaire.

Les nouveaux bénéficiaires de l'Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)

L'Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) est attribuée aux personnes âgées de 65 ans et plus qui ont de faibles ressources. Tous les nouveaux bénéficiaires, hormis ceux qui ont travaillé dans les 3 mois qui précèdent leur demande d'ASPA, peuvent prétendre de fait à la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière.

En conséquence, une fois l'ASPA accordée, la CPAM envoie à ces personnes un formulaire pour demander cette couverture de santé complémentaire, mais il s'agit d'un document simplifié car il n'est pas nécessaire d'indiquer ses ressources pour pouvoir en bénéficier.

Quelles démarches pour demander la Complémentaire Santé Solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire bénéficie à l'ensemble des personnes qui constituent un foyer si ce dernier est éligible à cette couverture santé complémentaire. C'est pourquoi une seule demande pour prétendre à cette aide qui prend en charge les dépenses de santé restant à la charge d'un assuré doit être effectuée par foyer.

La demande de Complémentaire Santé Solidaire peut se faire soit par courrier à adresser à sa caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) à l'aide du formulaire "Demande de Complémentaire Santé Solidaire" (cerfa n° 52269#03), qui peut notamment être téléchargé sur le site Internet dédié à cette Complémentaire Santé Solidaire (complementaire-sante-solidaire.gouv.fr), soit être remplie en ligne sur le site de l'Assurance maladie (ameli.fr), rubrique "Mes démarches" pour les personnes qui disposent d'un compte personnel, ou être effectuée par téléphone.

Une demande de Complémentaire Santé Solidaire suppose de renseigner des informations concernant la situation des personnes qui composent son foyer et elle doit être accompagnée des pièces justificatives suivantes :

• concernant les ressources : avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (ASDIR) et avis de taxe foncière ou de taxe locale d'habitation ;
• pour les demandeurs qui ont résidé à l'étranger au cours des 12 dernier mois : justificatifs de situation fiscale et sociale du ou des pays concernés ;
• pour les personnes qui ont demandé le RSA : attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la Caisse d'allocations familiales (Caf) ou la Mutualité sociale agricole (MSA).

D'autre part, au moment de faire la demande de Complémentaire Santé Solidaire, il est nécessaire de choisir l'organisme gestionnaire de cette mutuelle, qui devient donc l'interlocuteur des bénéficiaires. Il peut s'agir de sa CPAM ou d'organismes comme une mutuelle, une institution de prévoyance, ou encore une société d'assurance, qui proposent tous le même niveau de garanties, et dont la liste, qui peut être demandée à sa CPAM, est prédéterminée.

Il est possible de se faire aider pour demander la Complémentaire Santé Solidaire par le Centre communal d'action sociale (CCAS) de sa ville, des services sanitaires et sociaux locaux, une association agréée, ou encore un établissement de santé, qui peuvent même transmettre eux-mêmes le dossier de demande à la CPAM.

Une fois la demande de Complémentaire Santé Solidaire réceptionnée, la CPAM ou les autres organismes qui gèrent cette mutuelle, disposent de 2 mois maximum pour la traiter et décider d'attribuer la Complémentaire Santé Solidaire entièrement gratuite, avec une participation financière, ou émettre un refus.

Dans ce dernier cas, le demandeur bénéficie de voies de recours : un recours gracieux auprès du directeur de la CPAM dans les 2 mois ou un recours contentieux devant la Commission départementale d'aide sociale (CDAS), également dans un délai de 2 mois.

Attribution de la Complémentaire Santé Solidaire gratuite

L'attribution de la Complémentaire Santé Solidaire sans participation financière est formalisée par l'envoi d'une attestation. L'accès à cette mutuelle est ensuite possible à compter du premier jour du mois qui suit la date mentionnée sur cette attestation.

Toutefois, la Complémentaire Santé Solidaire peut prendre effet au premier jour du mois du dépôt de la demande en cas de nécessité de soins immédiats, de soins programmés ou si la situation sanitaire et sociale du bénéficiaire est précaire.

Dans tous les cas, il est indispensable ensuite de mettre sa carte Vitale à jour pour pouvoir bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire à l'occasion de soins médicaux.

Attribution de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière

L'attribution de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière prend effet le premier jour du mois suivant la date de la décision de la CPAM, ou d'un autre type d'organisme, si le bénéficiaire a bien transmis les éléments nécessaires qui permettent de régler cette participation financière.

Il s'agit ainsi de renvoyer au gestionnaire de sa Complémentaire Santé Solidaire le bulletin d'adhésion signé qui a été transmis par ce dernier, et du moyen de paiement avec lequel sera réglé la participation financière demandée et qui doit être envoyé dans les 3 mois maximum après la décision d'attribution de cette couverture santé complémentaire.

Combien de temps est-il possible de bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire est attribuée aux personnes éligibles pour une durée d'un an. À l'issue de ce délai, une autre demande auprès de la CPAM ou d'un autre organisme gestionnaire de cette mutuelle pour les revenus modestes doit être effectuée entre 2 et 4 mois avant son expiration.

Toutefois, pour les allocataires du RSA bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, le renouvellement à l'accès à cette couverture santé complémentaire se fait automatiquement, sans avoir besoin de refaire une nouvelle demande. C'est également le cas pour les allocataires de l'ASPA s'ils remplissent toujours les conditions.

D'autre part, les personnes qui ont accès à la Complémentaire Santé Solidaire doivent obligatoirement déclarer tout changement de leur situation à tout moment.

En cas de refus de renouvellement de la Complémentaire Santé Solidaire, les anciens bénéficiaires ont le droit à une dispense d'avance de leurs frais de santé concernant la part qui est obligatoirement remboursée par l'assurance maladie pendant 1 an. Autrement dit, ils doivent régler seulement la part complémentaire non prise en charge et la participation forfaitaire de 1 euro obligatoirement appliquée à tous les assurés.

Ceux qui bénéficiaient de la Complémentaire Santé Solidaire par l'intermédiaire d'un organisme autre que la CPAM (mutuelle, assurance, institution de prévoyance) ont le droit à un contrat de complémentaire santé à un tarif préférentiel durant 1 an qui est appelé "contrat de sortie Complémentaire Santé Solidaire".