Comment fonctionne une complémentaire santé ? Est-elle obligatoire ?

En matière de dépenses de santé, les assurés de l'assurance maladie obligatoire bénéficient du remboursement d'une part de leurs frais au titre de leur activité professionnelle ou parce qu'ils résident en France de manière stable et régulière.

Mais une partie de ces dépenses restent à leur charge. Souscrire une complémentaire santé a justement pour but de compléter ce remboursement partiel, mais aussi, dans certains cas, de couvrir des soins, des médicaments, des appareils médicaux, etc., qui ne sont pas du tout remboursés par la Sécurité sociale. Disposer d'une complémentaire santé n'est pas une obligation, mais pouvoir bénéficier de remboursements supplémentaires constitue un véritable confort financier, les frais de santé étant en constante augmentation, mais aussi de moins en moins remboursés pour certains.

Une complémentaire santé complète les remboursements de l'assurance maladie obligatoire

En France, tous les assurés de la Sécurité sociale, plus précisément de la branche de l'assurance maladie obligatoire, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie, de maternité ou d'accident au titre de leur activité professionnelle ou s'ils résident en France de manière stable et régulière.

Mais cette prise en charge des frais de santé ne concerne qu'une partie de leur montant. Les remboursements de la Sécurité sociale atteignent en effet seulement 77 % des dépenses de soins selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), et certains types de soins ne sont même pas du tout remboursés.

Souscrire une complémentaire santé a donc pour objectif de compléter ces remboursements partiels de l'assurance maladie obligatoire, en contrepartie du paiement de cotisations de la part des assurés qui formalisent leur adhésion.

Ce type de couverture des frais de santé complémentaire est proposé par des mutuelles (c'est pourquoi une complémentaire santé est le plus souvent appelée mutuelle), mais aussi par d'autres organismes tels que des compagnies d’assurance privées, des institutions de prévoyance, ou encore des filiales d'établissements bancaires.

Il est possible de souscrire une complémentaire santé à titre individuel, mais aussi qui bénéfice à un ou plusieurs membres de sa famille.

Souscrire une complémentaire santé : comment ça marche ?

Souscrire une complémentaire santé est donc possible auprès de différents et très nombreux organismes. En France, un peu plus de 400 organismes exercent ainsi une activité de complémentaire santé (310 mutuelles, 103 sociétés d’assurances et 26 institutions de prévoyance), selon le ministère de la Santé. 20 de ces entités concentrent à elles-seules plus de la moitié du marché de la complémentaire santé en termes de cotisations collectées.

C'est pourquoi comparer plusieurs complémentaires santé et demander des devis à plusieurs organismes qui en proposent est nécessaire pour trouver celle qui correspond le mieux à ses besoins, à ceux de sa famille éventuellement, à son état de santé, et à ses capacités financières à investir dans une mutuelle santé puisque le montant des cotisations à verser à une complémentaire santé pour bénéficier du remboursement du reste à sa charge de ses frais de santé peut énormément varier d'un organisme de complémentaire santé à l'autre.

Au moment du choix d'une complémentaire santé, il est notamment aussi important de veiller au délai de carence prévu. Certains contrats de complémentaire santé peuvent en effet prévoir un délai de carence long, c'est-à-dire imposer un délai, par exemple en matière de soins dentaires, de 6 mois à partir de la souscription d'une complémentaire santé pour pouvoir bénéficier d'un remboursement complémentaire à celui de l'assurance maladie obligatoire.

Dans tous les cas, pour choisir une complémentaire santé, il est conseillé de préférer celle qui indique de manière claire les couvertures proposées et les niveaux de remboursement qui y sont rattachés.

Au passage, il faut savoir qu'une complémentaire santé souscrite à distance (par téléphone par exemple, car un contrat de complémentaire santé n'a pas besoin obligatoirement de prendre la forme d'un contrat écrit) permet de disposer d'un droit de rétraction pendant un délai de 14 jours sans avoir à se justifier, ni à payer de pénalités.

Renouvellement d'une complémentaire santé

Une complémentaire santé est renouvelée chaque année automatiquement. Mais l'organisme gestionnaire est tenu d'envoyer à ses assurés tous les ans un avis d'échéance au moins 15 jours avant sa date d'échéance.

Résiliation d'une complémentaire santé

Un assuré a la possibilité de résilier par lettre ou par e-mail sa complémentaire santé à tout moment une fois que la première année de souscription est passée, ou avant en cas de mariage, de divorce, de décès du conjoint, de changement de profession, etc., et sans avoir à payer de frais.

Une faculté qui doit obligatoirement être mentionnée dans le contrat de souscription et à chaque avis d'échéance.

La résiliation prend alors effet 1 mois après la réception par l'organisme de complémentaire santé de la décision de l'assuré de cesser d'adhérer.

Dans ce cas, le nouvel organisme de complémentaire santé choisi ensuite peut s'occuper de toutes les démarches de résiliation de l'ancien contrat.

Les garanties proposées par une complémentaire santé

Selon les organismes qui proposent une complémentaire santé, les garanties qu'il est possible de souscrire varient. Ces dernières sont aussi différentes d'un contrat à l'autre, au sein d'une même mutuelle, assurance ou institution de prévoyance.

Cependant, en général, un socle de garanties semblables est prévu. Ainsi, la plupart des complémentaires santé remboursent les frais de santé, partiellement ou en totalité, qui restent à la charge des assurés une fois la part de l'assurance maladie indemnisée.

Il s'agit en principe du remboursement des frais de médicaments, des consultations chez les médecins généralistes et spécialistes, des actes de chirurgie, des frais d'hospitalisation, du forfait journalier hospitalier dû par les patients hospitalisés au titre de leur hébergement et de la fourniture de nourriture, du ticket modérateur (soit les dépenses qui restent à charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires), ou des dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins.

Une complémentaire santé peut aussi prendre en charge des soins ou des prestations médicales qui ne sont pas du tout remboursés par la Sécurité sociale comme certains vaccins, l'ostéopathie ou les traitements homéopathiques, par exemple, tout comme des frais occasionnés par une incapacité temporaire ou à une invalidité.

Les organismes auprès desquels il est possible de souscrire une complémentaire santé proposent également le plus souvent des services d'assistance en cas de maladie ou de handicap ou de prévention, notamment.

Les niveaux de remboursement d'une complémentaire santé

Le montant des frais de santé remboursés par une complémentaire santé est le plus souvent indiqué en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie, et il est exprimé en euros.

Comme pour le socle commun de garanties proposé par un grand nombre de complémentaires santé, les niveaux de remboursement sont ainsi équivalents en principe à :

• 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins courants ;
• 100 % du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers ;
• 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations et soins comme un détartrage, un traitement de caries, etc.) ;
• 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins d'optique.

Mais ces pourcentages de remboursement peuvent aussi être plus élevés. Par exemple, une complémentaire de santé qui propose une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel de l'assurance maladie signifie que le remboursement total des frais de santé (soit les défraiements de l'assurance maladie et de la complémentaire santé réunis) peut atteindre 50 % de plus que ce tarif de base défini par la Sécurité sociale.

En résumé, les organismes de complémentaire santé proposent différents niveaux de garantie :

• une couverture de base qui assure la prise en charge du ticket modérateur et le remboursement des honoraires des médecins et les soins qui ne dépassent pas le tarif de convention de la Sécurité sociale ;
• une couverture plus large qui rembourse d'autres dépenses de santé que celles courantes ;
• une couverture plus complète (dépassements d'honoraires, prise en charge de cures, d'appareils auditifs, de prothèses dentaires, de lunettes, de lentilles de contact, etc.).

D'autre part, certaines complémentaires de santé vont plus loin en proposant ce que l'on appelle des garanties de prévoyance : en cas d'incapacité temporaire, d'invalidité, en matière d'assistance (mise à disposition d'une aide-ménagère, une garde d'enfants, du soutien scolaire, ou encore des prestations de rapatriement, etc.).

Le coût d'une complémentaire santé

Compte tenu des nombreux organismes qui proposent une complémentaire santé et de la variété des contrats qui existent sur ce marché, le coût à payer pour souscrire une couverture santé complémentaire (c'est-à-dire le montant des cotisations à payer mensuellement ou trimestriellement en général) varie en fonction de nombreux facteurs : le niveau de couverture santé choisi (pourcentage de remboursement en fonction du type des frais de santé), l'âge, le fait d'être salarié ou non, le lieu d'habitation et même le niveau de revenus pour certaines complémentaires santé.

Plus le niveau de garanties proposé par une complémentaire santé est large, plus les cotisations que doivent payer les assurés sont élevées.

À noter : comme nous le verrons plus loin, certaines complémentaires santé, en particulier proposées aux ménages aux revenus les plus modestes, sont gratuites.

Les différents types de complémentaire santé

Hormis les contrats de complémentaire santé individuels que toute personne peut souscrire auprès de n'importe quelle mutuelle, assurance, organisme de prévoyance, etc., en prenant soin de bien comparer les garanties proposées, il existe des complémentaires santé spécifiques.

La complémentaire solidaire et responsable

On appelle complémentaire santé solidaire et responsable, une couverture santé complémentaire qui permet de bénéficier d’un ensemble de soins et d’équipements en optique, dentaire et en audiologie, sans reste à charge pour l’assuré.

Ce type de complémentaire santé rembourse notamment à ses assurés le ticket modérateur, l'intégralité du forfait hospitalier, ainsi que les équipements optiques (une fois tous les 2 ans), les prothèses dentaires et auditives (une fois tous les 4 ans) compris dans le "panier 100 % Santé" mis en place par l'État depuis le 1^er janvier 2020 et dont les frais sont pris en charge entièrement par l'assurance maladie et ce type de complémentaire santé.

Une complémentaire santé solidaire et responsable s'engage aussi à ne pas fixer les cotisations des assurés en fonction de leur état de santé et à ne pas recueillir d'informations médicales pour accepter ou non les assurés.

Une complémentaire santé solidaire et responsable est également celle qui encourage ses assurés à respecter le parcours de soins coordonné, c'est-à-dire avoir recours à un médecin traitant déclaré auprès de l'assurance maladie, procédure qui permet d'obtenir un remboursement de soins de cette dernière sans avoir à avancer les frais notamment.

La complémentaire santé d'entreprise

Depuis le 1^er janvier 2016, tous les salariés bénéficient d'une complémentaire santé collective, dont peuvent aussi bénéficier les membres de leur famille, proposée par leur employeur qui finance cette complémentaire à hauteur de 50 % du prix des cotisations.

Il s'agit d'une couverture santé complémentaire qui doit comporter obligatoirement des garanties minimales : la prise en charge du ticket modérateur à chaque consultation de médecins, le remboursement de la part non prise en charge par l'assurance maladie de frais tels que des visites chez un médecin ou de tous les actes et soins remboursables par l'assurance maladie.

Une complémentaire d'entreprise collective couvre également le forfait journalier en cas d'hospitalisation, les frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, les frais d'optique une fois tous les 2 ans ou tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue, pour un remboursement équivalent à 100 euros pour une correction simple, et jusqu'à 200 euros pour une correction complexe.

Mais l'employeur peut décider de proposer à ses salariés une complémentaire santé d'entreprise collective aux garanties plus larges.

Un salarié peut refuser d'adhérer à sa complémentaire santé d'entreprise s'il dispose déjà d'une couverture santé complémentaire individuelle ou collective en qualité d'ayant droit, s'il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de trois mois, s'il est à temps très partiel, ou s'il est apprenti et que la cotisation à la complémentaire santé d'entreprise représente 10 % ou plus de son salaire.

La complémentaire santé pour les revenus modestes

Depuis novembre 2019, les personnes en situation de précarité peuvent prétendre à une complémentaire santé spécifique, soit gratuitement (sans avoir à payer de cotisations) ou en participant financièrement, mais à un moindre degré.

Il s'agit de la Complémentaire Santé Solidaire, allouée sous conditions de ressources, qui donne la possibilité de voir ses frais de santé non indemnisés par l'assurance maladie pris en charge, mais qui offre aussi certains avantages tels que ne pas à avoir à avancer de l'argent à l'occasion de soins médicaux ou d'achats de médicaments, de ne pas payer le forfait journalier en cas d'hospitalisation, être exemptés de la franchise médicale due obligatoirement lors de certains soins de santé (médicaux, paramédicaux et transports sanitaires).

D'autre part, les médecins ne peuvent pas appliquer de dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.

La complémentaire santé pour les agents de la fonction publique

Dans la fonction publique, la complémentaire santé d'entreprise n'existe pas encore comme dans le secteur privé. Elle devrait peut-être cependant être mise en place à partir du 1^er janvier 2024.

En revanche, pour le moment, l'administration est tenue de participer au financement de la couverture santé complémentaire souscrite individuellement par leurs salariés (qui couvre leurs frais médicaux, ceux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident), soit de prendre en charge une partie des cotisations versées par ces derniers à leur organisme de complémentaire santé, si leur employé en fait la demande.

Ce remboursement ne concerne pas en revanche les cotisations versées à une complémentaire de santé qui couvre les risques d'incapacité de travail, d'invalidité, d'inaptitude ou de décès.

Dans la fonction publique d'État, cette participation est fixée à 15 euros par mois par agent public depuis le 1^er janvier 2022. Cette prise en charge des cotisations de complémentaire santé doit aussi être mise en place dans la fonction publique territoriale et hospitalières à partir de 2026.

Une complémentaire santé n'est pas obligatoire, mais elle est fortement conseillée

Si souscrire une complémentaire santé est recommandé pour bénéficier du remboursement du reste à charge de ses frais de santé, il ne s'agit nullement d'une obligation. Mais, compte tenu de l'intérêt financier d'une complémentaire santé, de l'augmentation des frais de santé et de la baisse progressive de leur remboursement, peu de Français n'en disposent pas : 4 % de l'ensemble de la population est dans ce cas aujourd'hui, selon le ministère de la Santé.

Il s'agit le plus souvent de personnes qui ne souscrivent pas une complémentaire santé individuelle parce qu'elles sont déjà couvertes par celle de leur conjoint ou de leur entreprise, par exemple.

Toutefois, si on rentre dans le détail des données du ministère de la Santé, 19 % des allocataires du Revenu de solidarité active (RSA), un minimum social alloué aux ménages aux revenus très modestes, et la même proportion de ceux qui touchent l'Allocation de solidarité spécifique (ASS) versée aux chômeurs qui ont épuisé leurs droits à indemnisation, n'ont pas de complémentaire santé. C'est le cas aussi pour 17 % des personnes âgées bénéficiaires du minimum vieillesse.

On le voit donc, ne pas avoir de complémentaire santé concerne surtout les personnes qui ne disposent pas de revenus suffisants et pour qui ne pas souscrire une telle couverture santé complémentaire n'est pas un choix. C'est pourquoi notamment l'État a mis en place une complémentaire santé spécifique pour ce public.

Une complémentaire santé individuelle n'est toutefois pas obligatoire pour tous les salariés qui bénéficient aujourd'hui d'une complémentaire santé collective d'entreprise.