Combien coûte une consultation médicale ? Quel remboursement ?
Qu'il s'agisse de la consultation d'un médecin généraliste ou spécialiste dans son cabinet, ou par le biais d'une téléconsultation à distance, le prix facturé au patient dépend en particulier du secteur dans lequel le professionnel exerce son activité et s'il a signé ou non une convention avec l'Assurance maladie.
Ainsi, le coût d'une consultation médicale peut être fixe ou, au contraire, déterminé librement par un médecin. Le niveau de remboursement du coût d'une consultation par l'Assurance maladie est lié à ces paramètres, mais toujours avec un reste à charge pour les patients. Ce reste à charge peut être remboursé par une mutuelle santé en fonction des garanties souscrites ou du type de complémentaire santé.
Le coût d'une consultation médicale diffère selon la situation du médecin
En France, le prix facturé à un patient qui se rend à une consultation médicale, ou le consulte à distance (ce que l'on appelle la téléconsultation) dépend de deux paramètres principaux : si le médecin est conventionné ou non par l'Assurance maladie et en fonction du secteur d'activité du médecin.
Un médecin est dit conventionné quand il a signé une convention avec l'Assurance maladie qui l'engage à respecter les tarifs de consultation définis par cette dernière en accord avec les représentants professionnels des médecins libéraux. S'il est conventionné, ce professionnel de santé libéral peut choisir d'exercer dans le secteur 1 ou le secteur 2.
D'autre part, le coût d'une consultation médicale dépend aussi du respect du parcours de soins coordonnés ou non par le patient. Le parcours de soins coordonnés désigne une procédure mise en place en 2004 et qui suppose pour le patient de consulter en priorité un médecin traitant qu'il a préalablement déterminé afin de bénéficier du remboursement de ses soins sans pénalisation financière. Le médecin traitant a pour mission de coordonner les soins et d'assurer ainsi le suivi médical de ses patients.
Prix d'une consultation médicale d'un médecin du secteur 1
En secteur 1, un médecin conventionné pratique des tarifs fixes définis par l'Assurance maladie, et plus précisément par la convention médicale nationale (la dernière date d'octobre 2016) qui organise les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie, et il n'applique pas de dépassements d'honoraires.
En contrepartie, un médecin conventionné bénéficie d’une prise en charge partielle de ses cotisations sociales maladie, retraite, etc., et relève de ce que l'on appelle le régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC).
Le prix d'une consultation d'un médecin (généraliste ou spécialiste) conventionné du secteur 1 est ainsi fixé par la convention nationale à 25 euros en France métropolitaine. Ce tarif s'élève à 46 euros pour des consultations dites complexes et à 60 euros si elles sont très complexes.
D'autre part, certains spécialistes comme les psychiatres et les neurologues font l'objet d'une tarification spécifique même s'ils exercent dans le secteur 1. Une consultation médicale de base coûte en effet 39,70 euros et une très complexe 60 euros chez ces professionnels de santé.
Prix d'une consultation médicale d'un médecin du secteur 2
Un médecin qui exerce son activité dans le secteur 2, même s'il est conventionné, peut pratiquer des dépassements d'honoraires. En conséquence, le prix total d'une consultation médicale avec un tel professionnel de santé n'est pas déterminé car il est fixé librement par ce dernier.
Toutefois, au-delà d'une consultation médicale dont le coût est de 70 euros ou plus (dépassement d'honoraire compris), ce professionnel de santé est dans l'obligation de remettre un devis à son patient.
D'autre part, les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent choisir d'adhérer à l'"Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam)".
L'Optam est une pratique tarifaire maîtrisée qui engage le médecin concerné à ne pas dépasser un certain taux de dépassement d'honoraires, mais aussi de proposer des consultations à 25 euros comme dans le secteur 1, ce que l'on appelle le tarif opposable.
Prix d'une consultation médicale d'un médecin du secteur 3
Le coût d'une consultation d'un médecin du secteur 3 est fixé librement par le professionnel de santé qui, dans ce cas-là, exerce son activité en dehors du cadre défini par la convention nationale médicale.
Quel remboursement pour une consultation médicale ?
L'Assurance maladie rembourse systématiquement ses assurés d'une partie de leurs dépenses de santé, notamment celles occasionnées lors d'une visite chez un médecin. En matière de consultation médicale, le montant de cette prise en charge varie selon le secteur où exerce le médecin.
Pour une consultation avec un médecin conventionné du secteur 1
Une consultation avec un médecin généraliste conventionné du secteur 1 coûte 25 euros. L'Assurance maladie rembourse au patient 70 % de cette somme, soit 17,50 euros, mais de laquelle est déduite la participation forfaitaire de 1 euro appliquée systématiquement lors d'une consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste et qui est facturée au patient.
L'Assurance maladie prend donc en charge au final 16,50 euros sur une consultation médicale dont le coût est de 25 euros. Il reste alors à payer pour le patient la somme de 8,50 euros (le ticket modérateur auquel s'ajoute la participation financière de 1 euro).
Ces 8,50 euros peuvent dans certains cas être remboursés par une complémentaire santé, intégralement ou en partie selon les garanties souscrites.
De la même manière, s'il s'agit d'une consultation complexe facturée 46 euros, l'Assurance maladie rembourse au final au patient 31,20 euros et 41 euros pour une consultation très complexe. Ce même montant est remboursé pour une consultation chez un psychiatre ou un neurologue du secteur 1.
Pour une consultation avec un médecin conventionné du secteur 2
Une consultation avec un médecin conventionné qui exerce son activité dans le secteur 2 n'a pas de prix déterminé puisque ces professionnels de santé sont libres d'appliquer à leurs patients des dépassement d'honoraires.
En revanche, un patient qui effectue une consultation médicale chez un médecin du secteur 2 (avec des dépassements d'honoraires possibles) est remboursé du prix de cette consultation sur la base du tarif fixé par la convention nationale médicale, c'est-à-dire celui appliqué par les médecins de secteur 1, si ce professionnel de santé est adhérent à l'Optam.
Pour ces consultations médicales, la base de remboursement de l'Assurance maladie est donc de 70 % de 25 euros (39,70 euros pour les psychiatres et neurologues), moins la participation financière de 1 euro. Les éventuels dépassements d'honoraires sont alors entièrement à la charge du patient.
Une visite chez un médecin conventionné qui exerce son activité dans le secteur 2 mais qui n'a pas adhéré à l'Optam est remboursée différemment. Quel que soit le coût de la consultation médicale, en générale supérieure à 25 euros car ces médecins sont libres de pratiquer des dépassements d'honoraires, la base de remboursement de l'Assurance maladie est fixé à 70 % de 23 euros, soit 16,10 euros auxquels la participation forfaitaire de 1 euro est retirée.
Un reste à charge donc de 15,10 euros minimum pour le patient puisqu'il doit aussi payer entièrement les dépassements d'honoraires. Pour une consultation chez un psychiatre ou un neurologue non adhérent à l'Optam, le remboursement de l'Assurance maladie est de 26,30 euros après déduction de la participation forfaitaire d'1 euro.
Une mutuelle santé peut toutefois rembourser les dépassements d'honoraires appliqués pour une consultation médicale chez un médecin conventionné du secteur 2 non adhérent à l'Optam, dans la limite déterminée par la réglementation et en fonction des garanties souscrites par le patient.
Pour une consultation avec un médecin du secteur 3
Un médecin qui exerce dans le secteur 3 peut fixer librement le prix de sa consultation. Pour le patient, le coût est en général plus élevé qu'une consultation médicale dans les secteurs 1 et 2.
De plus, il est remboursé par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif dit d'"autorité" qui, quel que soit le prix de la consultation, est fixé à 0,61 euro pour un médecin généraliste et à 1,22 euro pour un spécialiste.
Le reste à charge pour le patient est donc important. Mais, selon sa mutuelle santé et les garanties souscrites, il peut être remboursé en partie ou totalement de ce reste à charge.
L'obligation d'information du médecin en matière de tarification
Même si les médecins ont le choix entre être conventionnés ou non et d'exercer dans le secteur 1, 2 ou 3, ceux des secteurs 2 et 3 en particulier (mais pas seulement) qui sont libres de fixer le prix de leur consultation ou de pratiquer des dépassements d'honoraires, sont tenus à un certain discernement en matière tarifaire comme l'indique l'article 53 du Code de déontologie médicale : "Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine".
D'autre part, tous les professionnels de santé sont dans l'obligation d'informer leurs patients en ce qui concerne les tarifs qu'ils appliquent. Cette obligation concerne les médecins généralistes et spécialistes, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et les diététiciens. De la même manière, tous les établissements de santé, publics et privés, doivent également informer les patients des prix qu'ils pratiquent.
Concrètement, les médecins doivent afficher lisiblement dans leur cabinet, en général dans leur salle d'attente, les tarifs de leurs consultations, y compris le montant des dépassements d'honoraires éventuels, mais aussi ceux des actes qu'ils peuvent être amenés à réaliser durant leur consultation médicale. De la même manière, les professionnels de santé doivent indiquer dans quel secteur (1, 2 ou 3) ils exercent leur activité.
À savoir : comme l'indique le Conseil national de l'Ordre des médecins, "le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire". D'autre part, un médecin ne peut pas imposer à ses patients un mode particulier de règlement, c'est-à-dire un paiement seulement par carte bancaire ou en espèces, par exemple.
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