Ayants droit d'un assuré social : définition, quelles règles ? Quels droits ?

La notion d'ayant droit d'un assuré social désigne le fait pour une personne de pouvoir être affiliée à la Sécurité sociale n'ont pas à titre personnel mais par le biais d'un autre assuré social et ainsi bénéficier d'une prise en charge de ses soins de santé.

Le plus souvent, les ayants droit sont les enfants naturels et le conjoint d'un assuré social. Mais il peut s'agir aussi d'enfants qu'il a adoptés, d'ascendants ou d'autres personnes disposant d'un lien familial avec l'assuré social qui vivent sous son toit. En règle générale, la qualité d'ayant droit d'un assuré social concerne toutefois les personnes mineures puisqu'il existe un dispositif de protection universelle maladie qui ouvre des droits d'assuré social à titre personnel à toutes les personnes à partir de l'âge de 18 ans.

Qu'appelle-t-on un ayant droit d'assuré social ? Quel est-il ?

Le terme générique d'ayant droit signifie "personne qui a des droits à quelque chose". Cela peut être des droits en matière de succession, à bénéficier d'une prestation spécifique, du régime général de le Sécurité sociale ou d'un autre régime de protection sociale.

Les ayants droit d'un assuré social désignent plus particulièrement les personnes qui bénéficient du droit d'être affiliées à l'Assurance maladie parce qu'elles sont rattachées à un proche lui-même assuré social.

Il peut s'agir de bénéficier de droits à l'Assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale qui concerne les travailleurs salariés du secteur privé, et les indépendants depuis 2018, comme d'un autre régime de protection sociale tel que le régime agricole de la Sécurité sociale qui s'adresse aux salariés agricoles et aux exploitants agricoles.

L'ayant droit d'un assuré social dispose des mêmes droits que ceux dont bénéficie la personne à qui il est rattaché en matière de remboursement de ses soins de santé en cas de maladie ou de maternité, soit les soins médicaux, paramédicaux, les examens, les visites chez un médecin, etc., appelés par l'Assurance maladie les prestations en nature.

Si, par exemple, l'assuré dispose de l'exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire d'une prise en charge à 100 % de ses frais de santé (hormis la participation forfaitaire de 1 euro payée par tous les assurés sociaux) en raison d'un taux d'incapacité permanente supérieur ou égal à 10 % suite à une maladie professionnelle, ses ayants droit bénéficient également de cette exonération.

Autre exemple : suite au décès d'un assuré social provoqué par une maladie d'origine professionnelle, ses ayants droit peuvent bénéficier d'une aide financière sous la forme du versement d'une rente au 1^er janvier de chaque année. Le total de cette rente ne peut pas être supérieure à 85 % du salaire annuel de l'assuré décédé.

Les ayants droit d'un assuré social peuvent également profiter des campagnes de prévention organisées par l'Assurance maladie telles que des examens bucco-dentaires gratuits pour les enfants, ou encore des dépistages de certains cancers.

En revanche, les ayants droit d'un assuré social ne peuvent pas recevoir de l'Assurance maladie des indemnités journalières, c'est-à-dire une somme qui est versée en cas d'arrêt de travail pour maladie ou de congé maternité.

En ce qui concerne les complémentaires santé, la plupart proposent d'affilier les ayants droit d'un assuré en contrepartie du paiement d'une prime un peu plus élevée, solution qui peut être parfois intéressante néanmoins par rapport au coût d'une souscription de deux mutuelles différentes. De la même manière, les mutuelles d'entreprise obligatoires peuvent prévoir la couverture des ayants droit d'un assuré en fonction des contrats choisis par les employeurs.

Le plus souvent, sont considérés comme ayants droit d'un assuré social son conjoint, son partenaire de Pacs, son concubin à charge effective et permanente, à condition que ces derniers ne bénéficient pas eux-mêmes d’un régime obligatoire de Sécurité sociale ou qu'ils n'exercent pas une profession libérale notamment.

Il peut s'agir aussi des enfants de l'assuré social selon leur âge, leur situation ou leur état de santé, de ses ascendants, descendants, alliés ou collatéraux jusqu’au 3° degré (arrière-petit-enfant, arrière-grand-parent, neveu, nièce, oncle, tante) à condition en particulier qu’ils vivent sous le toit de l’assuré social.

La qualité d'ayant droit d'un assuré social d'un mineur

Toute personne mineure peut être rattachée à l'un de ses parents, ou les deux, et ainsi être considérée comme leur ayant droit d'assuré social, c'est-à-dire qu'elle ne dispose pas elle-même d'un compte personnel à l'Assurance maladie, et donc ni d'une carte Vitale.

Ce statut d'ayant droit est donc possible pour un mineur jusqu'à l'âge de 18 ans même si, à partir de 16 ans, il est tout à fait autorisé de demander à être assuré à titre personnel. Plusieurs situations sont ainsi possibles selon l'âge des enfants.

Avant l'âge de 16 ans

Avant ses 16 ans, un enfant peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un assuré social à l'un de ses parents qui a sa charge, ou à ses deux parents dont il dépend. Dans ce dernier cas, on parle de double rattachement à un assuré social. Un enfant mineur peut également être l'ayant droit d'un assuré social qui est son tuteur ou toute autre personne qui l'a accueilli dans son foyer.

Dans cette situation, l'enfant ayant droit de ses parents assurés sociaux bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé qui sont remboursés à l'assuré auquel il est rattaché. En cas de double rattachement, les frais sont versés sur le compte de l'assuré social qui a présenté sa carte Vitale au moment des soins.

Cependant, il est nécessaire de demander ce rattachement en tant qu'ayant droit d'un assuré social auprès de l'organisme d'assurance maladie des parents.

Cette démarche doit être effectuée au moyen d'un formulaire "Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés (assurance maladie et maternité)" (cerfa n° 14445) dès l'arrivée de l'enfant concerné dans le foyer (à sa naissance ou à toute autre moment), même si les parents sont séparés ou divorcés.

L'enfant mineur qui peut être l'ayant droit d'un assuré social dans ce cas peut être un enfant légitime, naturel ou adoptif, mais aussi un enfant recueilli dans sa famille ou un enfant pupille de la Nation qui peut prendre le statut d'ayant droit d'assuré social de son tuteur.

Le formulaire de demande de rattachement d'un mineur doit être accompagné de pièces justificatives : copie du livret de famille, extrait d'acte de naissance de l'enfant, ou document qui atteste que l'assuré social auquel le mineur sera rattaché pour l'assurance sociale est son tuteur ou la personne qui l'a accueilli dans son foyer.

Le statut d'ayant droit d'un assuré social cesse pour un mineur dès qu'il exerce une activité professionnelle, et s'il devient apprenti aussi.

Entre 16 et 18 ans

Bénéficier de la qualité d'ayant droit d'un assuré social pour un enfant âgé entre 16 et 18 ans est possible dans les mêmes conditions qu'avant 16 ans mais à condition cette fois de remplir l'une ou l'autre au moins des conditions suivantes :

• poursuivre des études ;
• avoir le statut d'apprenti ;
• être dans l'incapacité permanente de travailler, soit être touché par une infirmité ou une maladie chronique ;
• vivre avec l'assuré social à qui il est rattaché et se consacrer à l'éducation d'au moins deux de ses enfants de moins de 14 ans ;
• ou être le conjoint de l'assuré social et vivre en permanence avec lui depuis au moins 12 mois.

Mais, à partir de 16 ans, un mineur peut aussi demander à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) rattachée à son domicile, par simple courrier, ce que l'on appelle le statut d'ayant droit autonome. Cela veut dire qu'il dispose ensuite de son propre compte d'assuré social sur le site Internet de l'Assurance maladie (ameli.fr) et que ses frais de santé sont remboursés sur son compte bancaire.

À noter : un mineur âgé entre 16 et 18 ans qui poursuit des études bénéficie automatiquement de la qualité d'ayant droit autonome.

Dans tous les cas, le statut d'ayant droit d'un assuré social prend fin l'année au cours de laquelle un enfant atteint l'âge de sa majorité.

Une personne de 18 ans et plus peut-elle disposer de la qualité d'ayant droit d'un assuré social ?

La règle générale en matière d'assurance maladie et maternité veut que toute personne âgée de 18 ans et plus dispose obligatoirement à titre personnel de la qualité d'assuré social. Un principe qui existe depuis le 1^er janvier 2016, date de la mise en place de la protection universelle maladie (Puma) qui a créé le droit pour toutes les personnes majeures qui travaillent, ou qui résident en France de manière stable et régulière même sans avoir d'activité professionnelle, et quelle que soit leur nationalité, à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé personnels tout au long de sa vie.

Ainsi, tous les salariés, tous les indépendants, et toutes les personnes qui ne travaillent pas, peuvent être affiliés à la Sécurité sociale de leur régime d'appartenance (défini selon leur situation) par le biais de la Puma.

En conséquence, le statut d'ayant droit d'un assuré social n'a plus lieu d'être pour les personnes de 18 ans et plus à partir du moment où elles travaillent ou, si elles sont sans activité professionnelle, elles justifient d'une résidence stable et régulière en France.

Il faut toutefois savoir qu'une personne majeure qui disposait de la qualité d'ayant droit d'un assuré social avant le 1^er janvier 2016, à la date d'entrée en vigueur de la protection universelle maladie donc, continue de bénéficier de ce statut si elle réside de manière stable en France (France métropolitaine, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion, Saint-Barthélemy et Saint-Martin) et est en situation régulière.

Les personnes majeures qui travaillent n'ont aucune démarche à faire pour être affiliées au titre de la Puma et bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie ou de maternité, c'est en effet leur employeur qui effectue une déclaration auprès de l'Assurance maladie.

Les personnes de 18 ans et plus dans une autre situation doivent en revanche remplir un formulaire dédié "Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie" (cerfa n° 15763*02) et le transmettre par courrier à la CPAM de leur domicile, accompagné d'une photocopie de leur carte d'identité, de leur passeport ou de leur titre de séjour, de la copie intégrale de leur acte de naissance, et d'un justificatif de domicile pour les personnes qui n'ont pas d'activité professionnelle.