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Tout comprendre du 100 % santé et de ses conséquences !

Tout comprendre du 100 % santé et de ses conséquences !

Dans le but de réduire le reste à charge des assurés en matière de frais de santé et de lutter contre le renoncement aux soins de certaines personnes faute de moyens financiers, le 100 % santé est entré en vigueur progressivement depuis 2019.

Ce dispositif permet aux assurés qui disposent d'une complémentaire santé de bénéficier de certains soins et d'équipements dans les secteurs de l'optique, dentaire et de l'audiologie remboursés intégralement grâce aux remboursements de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé de l'assuré. Malgré ses avantages, le 100 % santé reste néanmoins encore assez mal connu des assurés.

Qu'est-ce que le 100 % santé ?

Le 100 % santé désigne un dispositif mis en place par l'État depuis 2019 en France et qui a évolué depuis. La réforme à l'origine de ce 100 % santé a pour but de faire bénéficier tous les Français d'un accès aux soins de qualité pris en charge, comme son nom l'indique, à 100 % par l'Assurance maladie, et que le reste à charge des dépenses de santé pour les assurés, après les remboursements de l'Assurance maladie et d'une complémentaire santé, soit le plus faible possible, voire nul.

Il s'agit aussi d'une réforme du système de santé en matière de remboursements destinée à lutter contre le non-recours aux soins de santé d'une partie de la population, en particulier les personnes aux revenus modestes qui n'ont pas les moyens de financer le reste à charge d'une paire de lunettes ou de prothèses dentaires, par exemple, des équipements très onéreux.

Le 100 % santé prend la forme d'une ensemble de soins en rapport avec l’optique, l’audiologie et le dentaire et d'un panier d'équipements constitué de paires de lunettes, de prothèses dentaires et d’appareils auditifs, dont le financement du reste à charge par les assurés est minime ou nul.

Au-delà d'un meilleur accès aux soins par la diminution de leur coût pour les patients, voire leur réduction à zéro euro, la réforme 100 % santé s'accompagne également d'un volet prévention notamment à destination des plus jeunes. Ce dispositif permet ainsi de proposer des consultations de prévention, par exemple en matière de santé bucco-dentaire, 100 % prises en charge par l'Assurance maladie.

Le 100 % santé : comment ça marche ? Pour qui ?

Tous les Français qui disposent d'une complémentaire santé peuvent bénéficier de l'offre 100 % santé à partir du moment où ils disposent d'une mutuelle qui propose des contrats santé responsables et solidaires, qu'il s'agisse d'une complémentaire santé souscrite à titre individuel ou collectif, comme les mutuelles d'entreprise, par exemple. En France, la grande majorité des mutuelles disposent de tels contrats qui prévoient notamment des planchers et des plafonds de prise en charge.

De la même manière, depuis le 1er janvier 2020, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, une mutuelle destinée aux personnes aux revenus modestes, ont droit automatiquement à l'offre 100 % santé, tout comme au tiers-payant, c'est-à-dire qu'ils n'ont pas à avancer leurs frais de santé.

Un patient qui peut bénéficier du 100 % santé n'est pas dans l'obligation de choisir une offre de soins ou des équipements prévus dans les paniers prédéfinis par la loi dans ce cadre. Mais, dans ce cas, ses dépenses de santé ne sont pas intégralement remboursées par l'Assurance maladie et sa complémentaire santé réunies. Ainsi, si l'Assurance maladie prend en charge automatiquement une partie de ses dépenses s'il s'agit de soins ou d'équipements de santé remboursables, il est remboursé du différentiel qui lui reste à payer par sa complémentaire santé qu'en fonction des garanties qu'il a souscrites, c'est-à-dire soit un remboursement total ou partiel de ses frais.

En ce qui concerne les frais d'optique, un assuré a, en revanche, la possibilité, par exemple, de choisir des verres inclus dans le panier 100 % santé, et d'être ainsi intégralement remboursé de ses frais, et en parallèle d'acheter des montures de lunettes qui ne sont pas prévues dans ce panier. Dans ce cas, la prise en charge du coût de ses montures dépend du contrat souscrit avec sa complémentaire santé.

D'autre part, tous les tarifs des équipements d'optique, en audiologie et dentaires qui composent les différents paniers 100 % santé sont obligatoirement plafonnés. Au-delà de ces tarifs, une mutuelle ne peut pas proposer de remboursements complémentaires.

Le 100 % santé est applicable dans 3 secteurs de soins

Le dispositif 100 % santé concerne essentiellement 3 domaines du secteur de la santé : l'optique, les aides auditives et le dentaire (des secteurs où les dépenses de santé sont souvent onéreuses pour les assurés), et pour lesquels un panier d'équipements et de soins prédéfinis est prévu.

Un assuré qui choisit un soin ou un équipement de l'un de ces paniers 100 % santé est remboursé à 100 % en cumulant la prise en charge de l'Assurance maladie et celle de sa complémentaire santé.

Le 100 % santé dentaire

En matière de soins dentaires, le 100 % santé prévoit 3 types de panier :

  • un panier 100 % santé qui comporte des prothèses fixes ou mobiles, des couronnes, des dentiers, ou encore des bridges dans différents matériaux (céramo-métallique, céramique monolithique, résine, etc.) selon l'emplacement de la dent à soigner et afin de garantir l'aspect esthétique. Ces équipements sont remboursés entièrement au patient grâce aux prises en charge de l'Assurance maladie et de sa complémentaire santé cumulées ;
  • un panier de prothèses dentaires dont les prix sont maîtrisés mais qui laissent un reste à charge, toutefois réduit, à l'assuré ;
  • un panier de soins et d'équipements dont les prix sont fixés librement par le dentiste et dont le remboursement est classique.

À l'occasion de soins dentaires, les assurés bénéficiaires du 100 % santé ont donc la possibilité de demander à leur professionnel de santé plusieurs devis parmi ces 3 paniers possibles.

Le 100 % santé en optique

Le panier 100 % santé en matière de soins d'optique propose une variété d'équipements à la fois de qualité et esthétiques, comme l'indique le ministère de la Santé.

Ainsi, le panier 100 % santé en optique est composé au minimum de 17 modèles de montures de lunettes pour adultes et de 10 modèles pour enfants, dans 2 coloris différents chacun.

Ce panier offre aussi la possibilité de s'équiper de verres de lunettes adaptés à toutes les corrections de la vue, et propose des verres avec des caractéristiques différentes (verres amincis, antireflet, anti-rayure, etc.).

Pour bénéficier de ce panier 100 % santé, les assurés doivent détenir une prescription médicale.

Dans le cadre du 100 % santé, un délai est requis pour renouveler ses lunettes. Dans le cas contraire, ces équipements d'optique ne peuvent pas être remboursés.

Ainsi, une prise en charge par le biais du 100 % santé est possible tous les 2 ans pour les personnes de 16 ans et plus. Pour les moins de 16 ans, un renouvellement de ses verres ou de ses lunettes pouvant faire l'objet d'un remboursement est autorisé tous les ans, et même tous les 6 mois pour les enfants de 6 ans et moins.

Un médecin doit prescrire ce renouvellement. Mais les opticiens sont autorisés à le faire également dans un délai de 5 ans après la dernière prescription ophtalmologique pour les personnes âgées de 16 à 42 ans, de 3 ans pour celles de plus de 42 ans ou de 1 an pour les enfants de moins de 16 ans.

Néanmoins, en cas d'évolution de la vue ou de pathologies particulières, un assuré qui détient une prescription de son ophtalmologiste peut prétendre à un remboursement dans le cadre du 100 % santé.

Le 100 % santé en audiologie

Tout comme le panier proposé par le 100 % santé en optique, celui applicable en audiologie depuis le 1er janvier 2021 est composé d'une large gamme d'appareils auditifs de qualité, ergonomiques, discrets et qui offrent diverses fonctionnalités remboursés à 100 % grâce à la prise en charge de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé de l'assuré.

Le panier 100 % santé en audiologie permet de s'équiper de contours d'oreille, d'aides auditives intra-auriculaires, c'est-à-dire qui s'adaptent à l'intérieur de l'oreille, etc., et propose au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, Bluetooth, réducteur de bruit du vent, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie, fonction apprentissage de sonie, ou encore dispositif anti-réverbération.

Des équipements auditifs dont le prix est élevé (1 500 euros en moyenne par oreille) mais qui, s'ils sont choisis dans le panier 100 % santé ne coûtent finalement rien à l'assuré, contre un reste à charge de près de 900 euros pour chaque appareil auditif avant la création du 100 % santé.

Pour bénéficier du 100 % santé dans ce domaine, le patient doit au préalable justifier d'une perte auditive constatée par un médecin suite à un bilan d'audition complet suivi d'une visite chez un audioprothésiste.

De plus, le panier 100 % santé en audiologie offre des prestations de suivi au moins 2 fois par an, ainsi que des avantages comme 4 ans de garantie et 30 jours d'essai minimum avant l'achat d'un appareil auditif. D'autre part, les appareils auditifs peuvent être renouvelés tous les 4 ans.

Les assurés ont aussi la possibilité de choisir de s'équiper d'appareils auditifs qui ne sont pas inclus dans le panier 100 % santé et dont les prix sont libres. Ces équipements sont pris en charge dans ce cas-là par l'Assurance maladie au même titre que ceux proposés dans ce panier, mais le reste à charge pour le patient dépend des garanties souscrites auprès de sa complémentaire santé.

Les obligations des professionnels de santé avec le 100 % santé

Depuis la réforme 100 % santé, les professionnels de santé des secteurs de l'optique, de l'audiologie et dentaire sont dans l'obligation de remettre à leurs patients un devis qui comporte au moins une offre comprise dans le panier 100 % santé. Ces devis sont normalisés par l'Assurance maladie.

Avec plusieurs devis, l'assuré est ainsi informé du montant de ses dépenses de santé et surtout des frais qui peuvent rester à sa charge ou non. Il détient donc toutes les informations pour choisir en connaissance de cause les soins et équipements de santé dont il a besoin en fonction de ses capacités financières.

À noter : en matière de soins dentaires, cette obligation de délivrer un tel devis s'applique seulement si des soins ou des équipements équivalents et en lien avec les actes nécessaires existent dans ce panier 100 % santé en cas de reste à charge trop élevé pour le patient.

D'autre part, les dentistes, les opticiens et les audioprothésistes doivent aussi s'engager à proposer des soins et des équipements qui ne dépassent pas les tarifs maximum réglementaires fixés par le dispositif 100 % santé.

De la même manière, ces professionnels de santé doivent respecter les délais de renouvellement des équipements prévus par le 100 % santé.

Toutes les dépenses de santé ne sont pas entièrement remboursées avec le 100 % santé

Le dispositif 100 % santé s'applique seulement aux soins et aux équipements listés dans les paniers spécifiques liés aux secteurs de l'optique, de l'audiologie et du dentaire, comme nous l'avons vu précédemment.

Autrement dit, le 100 % santé ne veut pas dire être remboursé intégralement de toutes ses dépenses de santé. Ainsi, des équipements d'optique comme les lentilles de contact, en audiologie tels que les piles nécessaires au fonctionnement des prothèses auditives, ou encore les soins d'orthodontie, par exemple, ne sont pas concernés par le 100 % santé. L'assuré doit donc prendre en charge la part de ces dépenses non remboursées par l'Assurance maladie et souscrire une complémentaire santé pour pouvoir être défrayé, en partie ou totalement selon les garanties de son contrat, de la part qui reste à sa charge.

De la même manière, le 100 % santé ne prévoit pas le remboursement intégral d'autres dépenses de santé comme les consultations chez un médecin, les soins d'hospitalisation, ou encore les médicaments.

C'est pourquoi, en particulier en raison de la hausse des tarifs de ces soins et de la diminution des remboursements de l'Assurance maladie pour certains, souscrire une mutuelle pour être remboursé des restes à charge présente un intérêt tout particulier pour ne pas à avoir à sortir de sa poche trop d'argent pour se soigner.

Par Valérie Schneider - Publié le 04/12/2023

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